痛风是嘌呤代谢紊乱和尿酸排泄障碍所形成的免疫性疾病，其主要临床表现为高尿酸血症、痛风石沉积、关节畸形、急性关节炎、尿路结石、尿酸盐肾病等，常并发心脑血管疾病危害健康; 该病好发于男性，年龄在40 ～50 岁多发。当前我国痛风患病率为0. 15% ～ 0. 67%，并有逐年升高之势。中医称为“痹证”，因其疼痛有如白虎残咬，疼痛难忍，故又称“白虎痹”。现代大多数医家以湿热、寒湿、痰瘀等来治疗痛风，笔者从肾角度阐述痛风的形成和治疗，浅析如下。
1 西医认识
痛风前期表现主要是高尿酸血症，高浓度尿酸在人体内运转，当停留沉积在关节软组织和肾脏时，主要以尿酸盐结晶的形式存在。尿酸盐结晶刺激体内炎性介体、吞噬细胞、TOLL 样受体，参与非特异性免疫的蛋白分子等途径介导急性痛风性炎症反应，从而致其发生。现代医学研究痛风的形成与嘌呤的代谢紊乱有紧密的关系，而嘌呤代谢的主病位在肾脏，高浓度的尿酸即是中医认为的痰浊湿热瘀毒。
2 中医认识
从中医来说，痛风“红肿热痛”的症状与“历节”、“热痹”相似，属于“痹症”范畴。《丹溪心法》云: “肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛，瘦人肢节痛，是血虚。”可见其病因多由人体正气不固，肌表或( 和) 经络受风寒湿热毒侵袭，导致气血壅滞、郁而化热，而引起肌肉关节软组织等的红肿热痛、痛风结节形成、关节畸形等症。痛风的“红肿热痛”有实证表现，然而肾虚方是痛风发生的内在因素。“肾主骨，主水”，人体正常的骨骼生成代谢和水液代谢依靠肾气的蒸腾气化得以运行，特别是人体尿液( 废物)生成的主要场所在肾脏。若是肾的蒸腾气化出现问题，就会引起尿液排泄障碍从而使浊毒瘀滞体内，继而引发一系列的病理现象。
痛风的病因主要有以下两点: 其一，患者过食肥甘厚腻之品，日久伤脾，脾的运化功能不足会引起水液代谢出现障碍，则形成痰湿水饮; 其二，痛风有家族遗传病史，中医归属为先天禀赋不足，肾气虚损，肾脏的蒸腾气化功能受损，不能运化水湿，水液留于体内，形成痰湿。不论脾虚亦或肾气不足引发的痰饮停留，都会久而化瘀化热，流注关节软组织产生痛风性关节炎的“红肿热痛”等一系列湿毒症状，当湿毒浊气凝结成石，停留肌表则生成痛风石。停留于肾等，而致结石、尿酸盐肾病等顽症。由于其本有肾气先天不足，肾气蒸腾在湿毒浊气的影响下更加受损，加之食用肥甘厚味和酒毒，更损伤脾胃，湿毒循环往复加重形成痛风，痰浊湿毒是痛风产生的病理基础。再者，痛风多发于嗜食肥甘厚味、外表丰腴实则羸弱之人。脾胃为气机升降枢纽，痛风患者多喜肥甘厚味，且大多数患者在痛风急性发作前有食用高嘌呤食物病史，肥甘厚味滋腻碍脾，故脾胃的升清降浊功能受损，脾损及肾，使得肾之蒸腾气化、升清泌浊的功能同样受损，糟粕稽留于体内无以排出，亦为痛风的病因。由此可见，脾脏与肾脏相互影响，与痛风的发生有着密切的关系，肾为先天之本，痛风日久则影响肾的代谢最终导致尿路结石、肾结石、尿酸盐肾病等疾病。
此外，肾主骨生髓，骨骼的生长发育依靠肾中精气的推动和滋养，若肾精气不足，骨髓不充、筋骨不刚、骨性柔弱，则易滋生骨性杂病。如《素问•生气通天论》曰: “肾气乃伤，高骨乃坏。”筋骨不强而又外加湿毒浊邪，则变生痛风性关节炎。因此，由各种病理因素而致肾中精气虚衰，使筋骨失于濡养兼夹湿毒则可出现痛风的关节病变。
3 从肾出发，治疗痛风
现代医学认为痛风的主要物质基础是体内尿酸浓度增高，高尿酸血症是痛风形成的物质基础。从中医学而言，这种高尿酸血症当属痰湿郁化之毒，所谓“毒”即是人体内堆积的对机体产生不良影响的有害物质。痛风的主要病因是脾肾亏虚，以肾为主，主要病机在于湿邪浊毒侵袭骨骼筋肉，甚则危及脏腑。当湿浊留于血分即是高尿酸血症，尿酸的湿气浊毒停留机体，而脾失健运，脾胃升清降浊功能失司，或肾气虚损，肾蒸腾气化功能失司，湿气浊毒无以排泄，滋生内湿，致痰湿浊毒产生，酿成尿酸浊毒，郁而化热，湿热瘀滞骨节筋肉，若加劳倦过度; 或食用肥甘厚味、虾蟹酒糟; 或复感风寒湿热邪气; 或七情内伤; 或关节外伤; 都可诱发痛风发作。故痛风以脾肾亏虚为本，痰湿浊毒郁热于骨节筋肉为标，治当祛邪同时注重扶正，重在肾脏的调理。
急性期痛风以痰湿浊毒郁热注于骨节筋肉为主，病常急重，患者苦不堪言，急则治其标治当清热解毒，以利湿泄浊、强筋健骨为主，酌加补肾健脾的药物，如临床常用“四妙散”或“五苓散”加减，屡获良效。
五苓散出自《伤寒论》，方中茯苓、猪苓利水渗湿，泄膀胱之湿浊，使得邪有去路; 泽泻泄肾浊，且具有渗湿不伤阴之优势，共奏除体内湿毒之效; 白术健脾祛湿，顾护脾胃; 桂枝微温升提阳气，加速湿浊蒸发。本方具有化气利湿的功效，是治疗痛风性关节炎急性期的常用方。
四妙散中，用关黄柏去肾中之火，怀牛膝补肝肾强筋骨，且能活血并引肾火下行，薏苡仁健脾祛湿，苍术燥湿祛风，长于清湿热痹痛，是治疗痛风性关节炎急性期的良方，具有较强的祛湿止痛之效。全方作用部位主在肾脾两脏，脾胃的升清降浊功能得复，使肾之蒸腾气化得以改善，稽留于体内之糟粕有所出路，尿酸排除，痛风“红肿热痛”症状缓解。
慢性期痛风则以脾肾亏虚为本，脾肾亏虚无以运化水湿，湿邪、痰瘀、浊毒闭阻骨节筋肉为标，治疗上应当标本兼顾，常用“金匮肾气丸加减”，佐以健脾补肾，加以利湿泄浊、通经活络药物治疗。
金匮肾气丸出自《金匮要略》，是补肾益气的千古良方。方中熟地黄滋补肝肾; 山茱萸补肝肾益精血; 山药补脾益肾; 茯苓利水渗湿，去体内湿浊; 泽泻泄肾中水邪，牡丹皮具有活血化瘀之功效; 桂、附温补命门之火即肾火，肾火充盛则体内蒸腾化气之功能得复，湿气邪毒有所出路。
对于证属肾气亏虚的痛风性关节炎缓解期的患者，再加祛湿药物如薏苡仁、车前草、泽兰等，效果显著。
4 病例分析
患者，女，25 岁，2016 年11 月13 日初诊。
主诉: 痛风反复发作2 年余，3 天前食用海鲜后右侧跖趾关节红肿热痛，肤温升高，行动不便。自行服用西乐葆和秋水仙碱等降尿酸和止痛药后未好转，遂来就诊。症见: 双侧跖趾关节红肿热痛，双侧足背肿胀疼痛难忍，腰膝酸软，行动不便，口渴不欲饮，纳可，眠差，舌淡胖苔黄，脉细略滑。西医诊断为痛风性关节炎; 中医诊断为痹病，证属脾肾阳虚证，方用五苓散加减为妙。患者痛风反复发作，病变部位主要在肾脾两脏。当尿酸的湿气浊毒停留机体，而脾失健运，肾气虚损，肾的蒸腾气化功能失司，湿气浊毒无以排泄，滋生内湿，致痰湿浊毒更生，酿成尿酸浊毒，郁而化热，即发生痛风性关节炎。患者自诉常年腰膝酸软，睡眠不佳，脉细，证见肾虚为主，加之双足红肿热痛等炎症明显，方用五苓散加减，药用:白术15 g，桂枝10 g，泽泻30 g，泽兰15 g，薏苡仁30 g，粉萆薢30 g，甘草6 g，全蝎8 g，浙贝母15 g，土茯苓30 g，山慈菇15 g，关黄柏15 g，车前草30 g。日1 剂，共7 剂，水煎服，嘱患者1 周后复诊。2016 年11 月20 日复诊，服药1 周后，症状明显改善，双侧跖趾、足背肿痛消退，睡眠改善，腰膝酸软如常，大便不调，舌红苔薄白，脉细。遂原方减浙贝母、关黄柏、土茯苓等清热祛湿药物，加牡丹皮10 g、生地10 g、茯苓30 g，白术改用麸炒白术，日1 剂，共7 剂，水煎服。1周后再次复诊，已无明显不适，嘱患者清淡饮食，不适随诊。
按语: 五苓散为从肾治疗痛风的代表方，方中茯苓、猪苓利水渗湿，泻膀胱之湿浊，使得邪有去路; 泽泻泄肾浊，且具有渗湿不伤阴的优势，共除体内湿毒; 白术健脾祛湿，顾护脾胃; 桂枝微温升提肾阳，加速湿浊蒸发，辅以关黄柏泻肾中湿热，薏苡仁、粉萆薢、土茯苓、车前草清热祛湿，浙贝母、山慈菇、全蝎软坚散结止痛。全方泻肾脾两脏的湿热，使邪有出路。后复诊之方，在于补肾中精气，使肾气充足，蒸腾气化功能得复，湿浊排出无法积蓄。
5 小结
综上所述，无论中医、西医，痛风的诊治都可以从肾入手，治疗时选用补肾益肾兼以化湿去浊的药物，屡获良效，同时更需注重对肾的护理，防止肾结石、肾病的发生。
