随着饮食结构的改变， 高尿酸血症和痛风关节炎的发病率有逐年上升和年轻化之势。虽然高尿酸血症通常会表现出长时间的无症状状态， 但是痛风却是突然发病。痛风关节炎多于夜间突然发作，疼痛剧烈，常于24 h 达到高峰，对患者造成严重危害。广州军区广州总医院中医风湿免疫科主任孙维峰教授， 常年致力于高尿酸血症及痛风的治疗和研究， 针对疾病发展的不同阶段创有多条经验方，临床疗效显著。此外，孙教授所在医院地处岭南地区， 其辨证用药都充满了岭南特色。笔者有幸跟师学习， 现将恩师孙教授临床诊治痛风关节炎急性发作的经验记录如下。
1 中医病因病机
痛风急性发作，多以痛风关节炎为主，尿酸盐结晶析出沉积于四肢各关节，激活炎症因子，诱发无菌性炎症反应， 从而引起剧烈疼痛。中医古籍中虽然记载有“痛风”病名，但所指系包括痛风关节炎、风湿性关节炎、类风湿关节炎等多种关节疼痛性疾病。按照痛风关节炎的病机特点，其中医病名也可归为“痹证”、“历节风”的范畴。孙教授认为，痛风性关节炎病机基础在于“痰”和“瘀”。在疾病的急性发作期，关键病机变化是湿热痹阻，不通则痛。
孙教授十分重视天人相应的中医学术思想， 认为岭南地区痛风高发与当地环境因素密不可分， 并将痛风的病因责之为湿热之邪侵袭与饮食不节。岭南地区因位于南方沿海，属亚热带和季风气候，环境多潮湿，湿邪偏盛，加之天气炎热，湿邪与热邪交织，最易侵袭人体致病，疾病多发为湿热证。岭南地区靠海，喜以海鲜为食，海鲜性多寒凉，食用不节制则损伤脾胃。长期的饮食不节制或外感湿热病邪导致内伤脾胃， 脾胃受损则其运化功能失调， 累及三焦， 水湿输布和运化失司，水湿聚而生痰，痰湿性黏滞，常使疾病迁延日久，难以治愈。再者，痰湿黏滞的特性又阻碍气机在体内的运行，气失宣泄，气滞则血流不畅，久而久之则成瘀。痰瘀作为病理产物，郁滞体内，可入里化热，成为新的致病因素；痰瘀病邪随血脉经络系统流至肌肉、关节、脏腑等部位沉积，一方面病邪进一步阻碍气机的气化功能，加重水湿停滞，使痰湿不化反增；另一方面病邪沉积关节局部，痹阻经络，形成肿物，屈伸不利，加之湿热之外邪侵袭，急性发作时则红肿热痛，疼痛多剧烈难忍。由此可见，虽然“痰瘀”为疾病之基础，是痛风发病的主要病理因素。但在急性发作期，由“痰瘀”引起的湿热痹阻才是最应该关注的病理变化。
2 诊断辨证要点
孙教授对痛风关节炎急性发作的疾病诊断遵循美国风湿病协会的诊断标准， 认为该标准能快速准确地确诊本病。而对于本病中医证型的辨证， 孙教授也提出了自己的看法。患者主症为关节疼痛突然发作，多发于半夜， 而且疼痛剧烈忍， 痛处关节发热或感觉发热，或关节屈伸不利，或晨僵；次症表现为口渴，汗出，小便黄，大便干，舌质红，苔黄厚、腻，脉滑数或弦滑。主症次症结合，即可诊为痹证（湿热痹阻证）。
3 治疗基本思路、常用方剂、用药特色
病分轻重缓急，虽然病体素有脾虚，久病痰瘀之邪也可伤肾，以致出现脾肾两虚，但是痛风急性发作时，病情紧急，疼痛难忍，治当急则治标，优先考虑清热除湿、通痹止痛。孙教授临床上常使用岭南道地药材治疗岭南多发病， 其认为道地药材更加适合当地居民的体质，这与中医人与自然相应的理论相符。根据痛风发作的病机特点以及多年临床用药经验，以清热除湿、通痹止痛为治则，孙教授选取道地药材，自拟清热除痹汤治疗痛风急性发作。该方由寻骨风15 g，穿破石30 g，青风藤30 g，苍术15 g ，知母15 g 组成。寻骨风为马兜铃科多年生攀援草本植物绵毛马兜铃的根茎， 味苦，平，归肝经，祛风湿，通经络，止痛，用于风湿痹痛，肢体麻木，筋骨拘挛，跌打损伤疼痛，为君药。穿破石，淡微苦，凉，祛风利湿，活血通经化瘀，可治风湿关节疼痛；清风藤，味苦、辛、平，归肝、脾经，祛风湿、通经络、利小便，用于风湿痹痛、关节肿胀；两者共用为臣药。苍术和知母，一除湿，一清热，配合君臣除湿热之痹痛，且苍术也可助脾运化，为佐使。清热除痹汤药物多出自岭南道地药材，配伍严谨，临床应用疗效确切。
在清热除痹汤药方中，寻骨风、穿破石和青风藤3味药材具有很强的祛风除湿、通络止痛的功效，因此孙教授选用这3 味药作为本方的君臣药， 是本方中最为重要的药物配对。又因寻骨风不宜使用太大的剂量，所以用量比穿破石和青风藤要小些。现代药理学研究也表明，此3 味药有很强的抗炎镇痛作用，对痛风急性发作所产生的疼痛有非常独到的疗效，寻骨风可以明显抑制实验大鼠关节炎症的早期病变和继发性病变，并有效提高其痛阈；穿破石也有类似的效应，能够有效缓解实验大鼠关节炎症的早期症状和增加其耐痛作用；青风藤有很明显的镇痛抗炎和调节免疫的作用。而苍术和知母分别作为除湿和清热的经典药材，很多医家在治疗痛风中也有加以配合使用， 孙教授更是将两者结合为清热除湿的药对，作为本方的佐使。
4 典型病案
患某，男性，43 岁，于2014 年2 月21 日因反复多关节红肿热痛3 年，加重1 年，再发5 h 来广州军区广州总医院就诊。患者素平喜吃海鲜、牛肉，于3 年前出现第一跖趾关节红肿热痛，伴行走障碍，活动后加重，未予特殊处理，经4～6 d 疼痛自行缓解。后患者常于进食海鲜及牛肉后即出现关节红肿热痛， 多集中在双踝关节、双足第一跖趾关节、膝关节、腕关节等，就诊于当地医院，经服用药物（具体药物不详）后患者疼痛可缓解。近1 年来，患者关节红肿热痛发作频率增加。本次求诊时疼痛已发作5 h， 查体见左手中指不能伸平，局部压痛，左足踝关节、右足第一跖趾关节及足背部红肿热痛，活动受限，左足踝关节可见痛风石形成，大小约2 cm×2 cm。查血尿酸824 μmol/L。孙教授诊断为慢性痛风性关节炎急性发作。因患者以往服用西药治疗效果不佳，且偶有恶心呕吐等副反应，要求使用中医药治疗。患者关节红肿热痛，口渴，小便黄，舌质红，苔黄厚，脉滑数。孙教授辨证为痰瘀湿热痹阻证，拟清热除痹汤加减： 寻骨风15 g， 穿破石30 g， 青风藤30 g， 苍术15 g，知母15 g，延胡索15 g，丹参15 g，赤芍15 g，黄柏10 g，水蛭10 g，泽泻15 g，牛膝10 g。3 剂，水煎服，每日1 剂。患者服药第2 日，关节疼痛缓解过半，服完3 剂后，二诊查房时已经不觉有明显疼痛，关节红肿稍减，活动仍受限，复查血尿酸663 μmol/L，续守原法，以原方再服5 剂。三诊查房时患者关节疼痛尽去， 红肿消退明显， 关节活动恢复至痛风发作前状态， 血尿酸614 μmol/L。孙教授认为急性发作期已过，可出院，并嘱其出院后继续接受降尿酸治疗。患者出院后在孙教授门诊处进行降尿酸治疗， 随访两个月未再出现关节炎急性发作。
