因参加国家中医药管理局“第二批全国优秀临床人才研修项目”学习,笔者有幸跟随首批国医大师朱良春教授学习,侍诊朱老左右1 年,耳闻目睹,获益匪浅。朱老擅治疑难病证,尤以善用虫类药和善治痹证著称,首倡辨证论治与辨病论治相结合。2011 年,蒙朱老之女朱婉华院长相邀,参加南通良春中医医院国家中医药管理局“十一五”重点专科建设项目“痛风中医临床路径管理试点工作”,师姐更将先生经验悉数相传,精心指导。2 年来,笔者以朱老经验治疗痛风数十人,均获良效。现举验案三则介绍如下。
1 典型病例
案例1：患者,男,36 岁,已婚,工人,2011 年6 月30 日初诊。1 周前右膝关节痛,服别嘌醇后膝痛除,近4 d 右大趾跖趾关节肿痛,活动受限,艰于行走。2003年8 月患痛风,反复发作,此次为第2 次发病,平时服别嘌醇。每日抽烟1 包,饮黄酒1 斤,口味喜咸。查：血压160/130 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),心率84 次/min、律齐,右足第一趾跖关节红肿压痛明显,舌红,苔黄厚腻,脉弦滑。红细胞沉降率(ESR)11 mm/h,C-反应蛋白(CRP)29.7 mg/L,血尿酸(UA)267.8 μmol/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)69.6 U/L,三酰甘油(TG)2.53 mmol/L,心电图ST-T 改变。超声示：脂肪肝、胆囊多发性结石。辨证：湿热蕴结,浊瘀痹阻。治宜清热泄浊、化瘀通络。以朱老经验方出入：土茯苓40 g,萆薢30 g,薏苡仁20,泽兰、泽泻各30 g,当归10 g,桃仁10 g,红花10 g,豨莶草30 g,徐长卿15 g,威灵仙30 g,鸡血藤20 g,乌梢蛇10 g,地龙10 g,秦艽10 g,汉防已10 g,炒延胡索20 g,炙蜈蚣2 条,炙全蝎3 g,虎杖20 g。3 剂,每日1 剂,水煎服。苯酯丙脯酸5 mg,每日1 次。戒烟酒,清淡低嘌呤饮食,适当多饮水。
2011 年7 月7 日二诊：关节红肿退,足痛减轻,能正常行走,舌红,苔黄腻,脉弦。血压140/104 mm Hg,守方去泽兰、红花、乌梢蛇、蜈蚣、全蝎,继服3 剂。西药加苯磺酸氨氯地平2.5 mg,每日1 次。
2011 年7 月14 日三诊：足痛除,小腿酸,晨起腰背痛,眠差,血压136/100 mm Hg,舌红,苔黄腻、左边腻苔化,脉弦。上方去徐长卿、鸡血藤、地龙、延胡索,加丝瓜络10 g、木瓜10 g、牛膝10 g。继服14剂,西药改苯磺酸氨氯地平5 mg,每日1 次。药后症平,随访1 年半,未复发。
案例2：患者,男,70 岁,已婚,退休,2011 年10月8 日初诊。患者左足踝关节、第一跖趾关节红肿疼痛4 d,活动受限,服痛风舒、苯溴马隆、季德胜蛇药不效。有高血压病、高尿酸血症史,近半年痛风反复发作,平时服用苯溴马隆以促进尿酸排泄。刻下：血压160/80 mm Hg,左足第一趾跖关节、踝关节红肿压痛明显,活动受限。查ESR 49 mm/h,CRP 24.1 mg/L,UA222.9 μmol/L,舌红,苔薄白,脉弦细。此乃湿热蕴结,浊瘀痹阻。治宜清热泄浊、蠲痹通络。以朱老经验方出入：土茯苓40 g,萆薢30 g,薏苡仁20 g,泽兰、泽泻各30 g,当归10 g,桃仁10 g,红花10 g,豨莶草30 g,徐长卿15 g,秦艽10 g,威灵仙30 g,鸡血藤20 g,乌梢蛇10 g,地龙10 g,炒延胡索20 g,炙蜈蚣2 条,炙全蝎3 g。2 剂,每日1 剂,水煎服。2011 年10 月10日,患者托人转告诸恙均消失,已与家人外出旅游。
案例3：患者,男,55 岁,已婚,管理人员,2012 年11 月12 日初诊。患者双踝、左第一跖趾关节阵痛10余年,骨科诊为痛风,服双氯芬酸钠、秋水仙碱能缓解,停药又作,每月少则3～4 次,甚则持续不解。有高血压病史8 年,服卡维地络10 mg,每日1 次。日饮黄酒1 斤半,抽烟2 包。刻下：血压130/92 mm Hg,心率76 次/min、早搏频,左第一跖趾关节轻度红肿压痛。心电图示：频发室早,三联律。心脏彩超示：肥厚型心肌病(室间隔17 mm),二尖瓣轻度反流。肝、胆、胰、脾、肾超声正常。肝功能、血脂、血糖基本正常,尿酸673.1 μmol/L,CRP 33.1 mg/L,白细胞9.36×109/L,中性粒细胞76%。舌红、大片瘀斑,苔薄黄,脉细代。西医诊断：痛风、高血压病、肥厚型心肌病、室性早搏。中医诊断：痹证,辨证为浊瘀痹阻。拟泄浊化瘀、蠲痹通络为法。以朱老经验方出入：土茯苓40 g,萆薢30 g,薏苡仁20 g,泽兰、泽泻各30 g,当归10 g,桃仁10 g,红花10 g,豨莶草30 g,徐长卿15 g,威灵仙30 g,鸡血藤20 g,乌梢蛇10 g,地龙10 g,赤芍10 g,土鳖虫10 g,丹参20 g。7 剂,每日1 剂,水煎服。继服卡维地络,加服碳酸氢钠1.0 g,每日3 次。嘱戒烟酒,低嘌呤饮食,适当多饮水。
2012 年12 月17 日二诊：关节痛消失,痛风近一月未再发作。舌嫩红、中裂、大片瘀斑,苔薄淡黄,脉弦细。守方去徐长卿、乌梢蛇,加生地黄10 g、山萸肉10 g,继服7 剂。之后守方加减间断服用2 月余,随访至2013 年3 月,痛风未发。
2 讨论
痛风是长期嘌呤代谢障碍,血尿酸升高,尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织,引起组织损伤的一组疾病,临床表现为高尿酸血症、急性关节炎反复发作、痛风石形成、慢性关节炎和关节畸形,常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成,也是导致冠心病和脑血栓的独立危险因素。
一般认为,痛风常以反复发作的痛风性关节炎为主要临床表现,属中医“痹病”、“痛风”、“白虎历节”等范畴。朱老结合长期观察,根据临床特征将痛风命名为“浊瘀痹”,指出痛风“症似风而本非风”,受寒湿虽是其诱因之一,然非主因,湿浊瘀滞内阻才是其主要病机,且湿浊之邪生之于内,患者多为形体丰腴痰湿之体,并有嗜酒、喜啖肉食之好,导致脏腑功能失调,升清降浊无权,痰湿滞阻于血脉之中,难以泄化,与血相结为浊瘀,滞留于经脉而发病。若郁闭化热,聚而成毒,损及脾肾,初则腰痛、尿血,久则壅塞三焦,而成“关格”危候。故治应以泄化浊瘀为原则。朱老常以土茯苓泄浊解毒、健胃燥湿、通利关节,萆薢分清泄浊,祛风湿,善治风湿顽痹,此二味为主药,可使血尿酸降低,关节肿痛缓解；威灵仙通络止痛,溶解尿酸；泽兰、桃仁、红花、当归、鸡血藤活血化瘀,推陈致新；豨莶草直入至阴,导其湿热,平肝化瘀,通其经络；薏苡仁、泽泻泄浊利尿,排泄尿酸；徐长卿善于祛风止痛、解毒消肿、和血通络。朱老强调,痹证日久,邪气久羁,深入经隧骨骱,气血凝滞不行,湿痰瘀浊胶固,经络闭塞不通,非草木之品所能宣透,必借虫蚁之类搜剔窜透,方能使浊去凝开,经行络畅,邪除正复。故以乌梢蛇、地龙等虫类搜剔钻透、通闭散结、蠲痹定痛,促进湿浊泄化,溶解瘀结,增强疗效。诸药相伍,每使浊毒得以泄化,瘀结得以清除。临证根据寒热虚实、疼痛和湿浊瘀滞程度,随证配伍,每能应手取效,不但可明显改善症状,且可降低血尿酸水平,可谓标本兼治之剂。
上述3 例痛风病机均为湿热蕴结,浊瘀痹阻,故治予清热泄浊、化瘀通络,均以朱老经验方出入治疗,并在短期内获效。其中案例1、案例2 为急性发作,湿热之象较甚,疼痛较剧,行走不便,故予秦艽或再加汉防己、虎杖清热利络、泄浊解毒,全蝎、蜈蚣开瘀定痛。案例3 系慢性痛风,发病已10 年,服双氯芬酸钠、秋水仙碱能缓解,停药又作,并伴有高血压病、肥厚型心肌病、心律失常,舌见大片瘀斑,故加赤芍、丹参加强活血祛瘀、养心宁神之力。二诊时关节痛止,舌质嫩红、中裂,此乃阴分损伤,故去性温之徐长卿,加生地黄、山萸肉滋阴增液,之后随证出入,间断服用善后。朱老治疗痛风之经验方不但可治痛风,也可治高尿酸血症。予曾以此治疗2 例服用别嘌醇、苯溴马隆不效之高尿酸血症患者,服药2 月后血尿酸均降至正常范围。唯虫类药价格较贵,可根据病情权衡择用,尽量减轻患者经济负担,也有利于患者坚持服药。临床上,痛风患者常伴高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病和2 型糖尿病,如上述3 例患者均有高血压病,故在治疗痛风同时,必须控制血压及其他症状。值得注意的是,常用降压药噻嗪类利尿剂、呋塞米可干扰尿酸排泄,诱发痛风,故应尽量避免使用。目前认为痛风是诱发心血管病的独立危险因素,所以积极控制高尿酸血症对预防心血管病发生有重要意义。另外,酗酒较饮食对高尿酸血症影响更大。乙醇代谢使血乳酸浓度升高,后者可抑制肾脏排泄尿酸,乙醇能促进腺嘌呤核苷酸加速分解,酒类可提供嘌呤原料,从而使尿酸升高。案例1 和案例3 患者即因长年嗜酒,致痛风反复发作。故朱老强调治疗痛风和高尿酸血症,除药物外,宜戒烟酒,低嘌呤饮食,多饮水,生活规律,适当控制体质量,平时坚持适量运动,保持良好心态,并持之以恒,方能预防复发。
