邓运明教授是第四、第五批全国老中医药专家学术经验继承导师。邓运明教授在中医骨伤科临床、教学及科研第一线工作三十余年，推崇衷中参西，临证经验丰富，学术造诣深厚。笔者有幸跟师学习，深受教诲，现就导师治疗痛风的学术思想及临床经验简介如下。
１ 脾胃失和为本，湿热痹阻为标
《内经》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾主运化，布化精微而升清；胃主受纳，腐熟水谷而降浊。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾升则健，胃降则和，脾土健运则水谷精微化生为气血，输布濡养脏腑器官。患者如素体脾虚，加之饮食不节，易致脾胃功能失调，升清降浊失司，水湿运化受阻，湿邪停滞体内，留注四肢关节，郁而化热，湿热痹阻经脉，关节红肿热痛，功能障碍。脾主四肢，湿性下趋，故痛风多发于四肢远端关节，尤其好发于第一跖趾关节。痛风患者常有长期饮酒，摄入肥甘厚腻等酿湿生热之品的习惯，发作前又有暴饮暴食的病史，故常常在夜间突然出现关节红肿热痛等症状。邓师认为痛风虽属于中医痹证范畴，但应与一般意义上的痹证鉴别。普通痹证的发病往往是感受风、寒、湿邪而起，痛风则不同，其与外感六淫的关系并不密切，每次发作均与饮食不节密切相关，主要表现为湿热痹症。患者除有各个关节红肿热痛等症状之外，还可伴有神疲乏力、精神不振、脘腹胀闷、胃纳不佳、不饥、便溏、口中黏或口干不欲饮、苔腻、脉细滑等脾胃虚弱证候，由此邓师认为痛风的基本病机为脾胃失和为本，湿热痹阻为标。
２ 清热化湿，益气健脾为治疗大法
我国古代医家对痛风的明确认识最早始于宋元时期。朱丹溪《格致余论》云：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉水，或立湿地……寒凉外搏，热血得寒，寒浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阳也。”。历代医家对痛风治疗强调祛除湿热毒邪，多认为患者感受湿热毒邪，蕴于体内，留滞四肢关节、筋脉肌肉，治则常为清热解毒、祛风除湿之类，虽临床常常可以取效，但是长期治疗往往有损正气，效果甚微。
邓师认为痛风发作期须在清化湿热的同时，配以益气健脾之法以标本兼顾；而在缓解期与间歇期应着重益气健脾为主，清热化湿为辅，强调审证求因，辨证论治，治病求本，可使得脾胃健运而湿热自除。
３ 分期治疗
３．１ 急性期
本期治疗宜急则治其标，标本兼顾为宜。痛风急性发作期以关节红肿，夜间加重，活动痛剧为主，可伴有恶寒发热、头身疼痛、口干便秘、舌红苔腻、脉洪大或弦数等症状。实验室检查提示血尿酸明显升高。此期患者多因素体脾虚，湿热内蕴，复感不时之气，或情志不畅，或饮食不节，起病急骤。邓师针对此期患者，治疗原则为清热化湿，益气健脾。自拟痛风清消汤，方药如下：苍术１５ｇ，白术１５ｇ，薏苡仁３０ｇ，黄柏１５ｇ，川牛膝１０ｇ，白豆蔻１５ｇ，金钱草１５ｇ，土茯苓１５ｇ，车前草１５ｇ，萆薢１５ｇ，徐长卿１５ｇ，重楼１０ｇ，蒲公英１０ｇ，山慈菇１５ｇ，清风藤１５ｇ。
方中白术味苦甘，性微温，苍术辛苦而温，二者均入脾胃二经，共为君药，既可补气健脾，又能燥湿利水。薏苡仁性凉，味甘淡，有健脾渗湿，除痹止泻，清热排毒之功效；黄柏药性苦寒，善清下焦湿热，具有清热燥湿，泻火解毒之功；川牛膝可补肝肾，强筋骨，活血化瘀，利尿通淋，引药下行；白豆蔻味辛，性温，可化湿行气，温中散寒。以上４药共为臣药，辅助二术健脾化湿，使湿邪自下焦而去。金钱草利水通淋，清热解毒，散瘀消肿；车前草有清热解毒，利尿的功效；土茯苓味甘淡性平，能祛风胜湿；萆薢味苦性平，主泌清别浊，渗利湿热，祛风除湿；徐长卿祛风止痛，活血解毒；重楼、蒲公英清热解毒，消肿止痛，利尿通淋；山慈姑、清风藤清热解毒利湿，全方诸药合用共奏清热化湿，健脾益气之功，可明显降低血尿酸水平，消除关节红肿热痛。
３．２ 缓解期
此期热毒虽解，但湿邪未除，湿性黏滞，痹阻经络关节，缠绵难愈，此期治疗宜缓则治其本。临床上多见关节红肿热痛减轻或消失，活动改善，轻者关节疼痛消失，稍重者则时有关节隐隐作痛或肿胀难以消退，症见肢体沉重，倦怠乏力，纳食不振，大便或溏，舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦滑。实验室检查提示血尿酸仍偏高，稍有不慎则痛风发作。邓师认为此期应鼓励患者继续巩固治疗，治疗原则应以益气健脾，兼以利湿化浊，方可标本兼治。方药在痛风清消汤基础上去徐长卿、重楼、黄柏、蒲公英、山慈菇、清风藤等清热解毒之品，加用黄芪１５ｇ，党参１５ｇ，陈皮１５ｇ健脾益气为基本方，如腹胀，腹泻，大便稀溏者加茯苓１５ｇ，山药２０ｇ，砂仁１５ｇ；如腰膝酸软，小便清长者加肉桂１０ｇ，狗脊１５ｇ；如嗳气吞酸，脘腹胀闷者加柴胡１５ｇ，郁金１５ｇ；如四肢肿胀，舌质紫暗加当归１５ｇ，川芎１５ｇ，丹参１５ｇ；如大便利下，气味臭秽，肛门有灼热感者加黄芩１０ｇ，黄连１０ｇ，白花蛇舌草３０ｇ；疼痛日久不去者加蜈蚣２条，地龙１０ｇ，鸡血藤３０ｇ等进行治疗。痛风缓解期还应指导患者加强调摄。自我调控结合药物治疗对临床疗效起决定性作用。
３．３ 间歇期
此期患者已无临床症状，实验室检查提示血尿酸正常或偏高。邓师强调此期患者虽已无所苦，但仍应重视调养。痛风患者脾胃虚弱易致湿热内生，故此期仍应以益气健脾为主，利湿化浊为辅，予痛风清消汤缓解期基础方进行调理。该方药性平和，无矿物及虫类药物，适合长期服用。将该方煎汤代茶饮用，或采用中药颗粒剂泡水代茶饮用，促进体内尿酸排泄，避免代谢产物体内蓄积，方可达到减少痛风发作次数或不发作的目的。
４ 预防调护
祖国医学崇尚自然，讲究天人合一。江西地处江南，气候潮湿闷热，民众素体多湿，喜摄辛辣之品，加之现代生活社交应酬频繁，摄入高嘌呤、高脂肪增多，更易损伤脾胃，导致水湿运化障碍。邓师在临证处方时常指导患者少摄入助湿生热，有碍脾胃运化之物，如动物内脏、厚味膏汤、煎炸烧烤、鱼虾海鲜、酒类尤其是啤酒等高嘌呤类食物，建议患者平时多食用薏苡仁、山药、茯苓、扁豆等健脾利湿之品，平时注意强身健体，调畅情绪，缓解压力，避免不良情绪。适当锻炼以微汗出，多饮水，碱化尿液，保持大便通畅，使湿热邪毒自体内排出，从而达到扶正祛邪的目的。邓师还指出在治疗痛风本身外，还须积极治疗其他慢性病如高血压、糖尿病、肥胖症等疾病，要避免这些疾病的相互影响和相互转化，防止恶性循环。
５ 治未病
现代生活节奏快，工作压力大，人们精神常常处于高度紧张状态，易造成肝失疏泄，无以助脾之升散，引起木不疏土或肝气疏泄太过，气机横逆，乘犯脾土，导致脾运失常。《难经》曰：“所以治未病者，见肝之病，知肝当传之于脾，故当先实其脾气，无令其受肝之邪，故曰治未病焉”。脾土得肝木之疏泄，则升降协调，运化健旺，即木可疏土。脾气健旺，水谷精微运化充足，肝木得以滋养，即木赖土以培之。根据五行生克乘侮的相互关系，脾土与肾水在生理上相互依存、相互制约。《黄帝内经素问》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。在病理上脾、肾同病十分常见。脾虚则生化无源，日久则致肾失所养，膀胱气化不利而致癃闭；肾主纳气，上连于肺，肾气亏虚于下不能潜藏于下，气机上逆故致关格等症。故邓师认为脾为肝、肾二脏之间的疾病传变枢纽，维护脾胃正气不亏，可有效预防肝、肾二脏的病变。临床上治疗痛风应考虑肝、脾、肾三脏之间的关系，临证用药遣方在健脾益气的同时配伍少量疏肝理气或补肾温阳之品，可取良效。
６ 病案举例
刘某某，男，５１岁，２０１３年７月１５日初诊。患者嗜酒且喜食肥甘厚味，痛风病史１４年，平素口服别嘌呤醇治疗。３日前酒后凌晨出现左踇趾、第一跖趾关节皮肤红肿热痛，左踝关节僵硬不能行走，双侧耳缘扪及结节，头身发热，口干口苦，纳呆，脘腹胀满，心烦，寐差，小便短赤，大便臭秽。舌质红，苔黄腻，脉滑数。体检：体温３８．０℃，呼吸２３次／分，心率９２次／分，血压１３８／７６ｍｍＨｇ。实验室检查：血尿酸７２４μｍｏｌ／Ｌ，血沉７３ｍｍ／ｈ。西医诊断：急性痛风性关节炎；中医诊断：痹证，证属脾失健运，湿热痹阻。治以健脾益气，清热化湿。方以痛风清消汤加减：苍术１５ｇ，白术１５ｇ，薏苡仁３０ｇ，黄柏１５ｇ，川牛膝１０ｇ，白豆蔻１５ｇ，金钱草１５ｇ，山慈菇１５ｇ，车前草１５ｇ，徐长卿１５ｇ，细辛３ｇ，土茯苓１５ｇ，重楼１０ｇ，萆薢１５ｇ，蒲公英１０ｇ，清风藤１５ｇ。每日１剂，水煎服，分２次服，共１０剂。嘱患者禁食海鲜、肥腻、啤酒等高嘌呤食物，注意休息。
２０１３年７月２５日二诊，患者诉服上方第３剂时关节红肿热痛消退，压痛减轻，足趾活动功能正常，身热已除，仍感脘腹胀闷，纳呆，大便稀溏，舌质淡红，苔薄黄，脉濡。复查血尿酸４６４μｍｏｌ／Ｌ，血沉４６ｍｍ／ｈ。继服痛风清消汤加减：白术１５ｇ，苍术１５ｇ，薏苡仁３０ｇ，黄柏１０ｇ，川牛膝１０ｇ，黄芪１５ｇ，党参１５ｇ，陈皮１５ｇ，白豆蔻１５ｇ，金钱草１５ｇ，车前草１５ｇ，土茯苓１５ｇ，萆薢１５ｇ，山药２０ｇ，砂仁１５ｇ。每日１剂，水煎服，分２次服，共１０剂。
２０１３年８月５日三诊，患者左踇趾、第一跖趾关节红肿热痛消失，左踝关节活动如常，但仍隐隐作痛，复查血尿酸：３２５μｍｏｌ／Ｌ，血沉１６ｍｍ／ｈ。嘱其平时多啜薏苡仁粥或山药粥等品，注意生活调适，半年后随访未见复发。
按：患者长期嗜食膏粱厚味及酒醴均有碍脾胃运化，必致脾失健运，胃失和降。水湿运化障碍，日久化热，湿热下注。湿性黏滞且趋下，留注四肢关节，故可见关节剧烈疼痛，皮肤红肿热痛。此期法当健脾益气，清热化湿，邓师予痛风清消汤为基础方，重用黄柏、苍术、车前草，加用细辛通络止痛。二诊时患者病情已经缓解，但脘腹胀闷、纳呆、便溏等脾虚症状仍在，此期应以补脾益气为主，兼以利湿化浊，故邓师在原方基础上去徐长卿、重楼、蒲公英、山慈菇、清风藤等清热解毒之品，黄柏、苍术及车前草减量，重用白术、白豆蔻以健脾行气，芳香燥湿，并加用黄芪、党参、陈皮、茯苓、山药补气健脾利湿。三诊时患者血尿酸值、血沉已到正常范围，但患者痛风病史长达１４年，左足仍隐隐作痛，病情进入间歇期。邓师认为此期仍须固护正气，调理脾胃，强调治未病，指导患者平素多食用薏苡仁或山药之类健脾之品，注意生活调理，预防痛风复发。
