黄春林(1937一)，广东省中医院主任医师，广卅中医药大学教授，广东省名中医，中华人民共和国卫生部、人事部及国家中医药管理局第二、第三批全国名中医药专家学术经验继承指导老师，广东省中西医结合学会肾病专业委员会副主任委员，广东省中医药学会糖尿病专业委员会、心血管病专业委员会委员。黄教授从医40多年，专攻代谢疾病以及心、肾、脑血管疾患，临床积累了很多经验。现将黄教授治疗高尿酸血症及痛风的经验分析如下。
1 病因病机
黄教授认为，高尿酸血症是痛风的病前状态，而高尿酸血症又是痛风肾病及心血管疾患的主要原因和危险因素之一，因此高尿酸血症与上述内科疾病是密不可分的，是后者的早期阶段。单纯的高尿酸血症可归为中医学血浊范畴；痛风急性发作期，类似中医古籍中记载的白虎历节、热痹、历节病；痛风反复发作，关节肿胀变形，局部痛风石形成，可划分为尪痹、骨痹范畴；高尿酸血症导致了肾脏损害，临床以肾脏病变、肾功能不全为主要表现时，则可归人水肿、关格、虚劳等病名中。
由于高尿酸血症一痛风一痛风肾病是同一类疾病的不同阶段，因而其病因病机均为先天不足、饮食失调、感受外邪等因素导致脾失健运，肾失温煦，引起体内水液代谢紊乱以及血脉滞涩不畅，从而产生湿浊、湿热及瘀血等内邪。现代医学认为，高尿酸血症一痛风与遗传有关，有家族性高发的可能。一级亲属关系中，若有2例痛风的家系，其家系中痛风患者的儿子到一定年龄时患病概率可达50％，从某种程度上验证了本病确与中医所说的“先天不足”相关。而饮食失调是本病的诱发因素。黄教授是岭南名医，其患者群以南方居民为主，这一人群多喜食海产及炖品、老火汤，因此高尿酸血症及痛风多发，据调查占17．5％。而在黄教授的患者中，几乎每个高尿酸血症及痛风患者有多食海鲜、老火汤的嗜好。而《金匮要略·中风历节病脉证并治》论“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。盛人脉涩小，短气自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”，则阐明了“风血相搏”、“饮酒汗出当风”是痛风的诱发因素。
高尿酸血症所引起的痛风以及痛风肾病是一种特殊的痹证，脾肾虚损是发病的内在条件。如《素问·痹论》中“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”的描述，指出痹证中的骨痹既与肾相关，其反复发作又进一步损伤肾。而明清医家陈士铎在其著作《辨证录》中阐述更为详细，“而肾痹之成，非尽由于风寒湿也，夫肾虽寒脏而其中原自有火，有火则水不寒而风寒湿无从而人，无奈人过于作强，将先天之水日日奔泄，水去而火亦随流而去，使生气之原竞成为藏冰之窟，火不能敌寒而寒邪侵之矣。寒气直人于肾宫，以邪招邪，而风湿又相因而至，则痹症生矣”。强调肾虚(肾阳虚)是痹证发生的前提条件。李杲言“脾病体重痛，为痛痹，为寒痹，为诸湿痹”，则指出了“脾病”在此类痹证的发生发展也占据重要地位。
由于先天不足，脾肾虚损，加上饮酒、嗜食肥甘以及外邪等诱发因素，导致脾失健运，肾失温煦，气机失和，水液停留，因而产生了湿浊、湿热、瘀血等病理产物。这些病理产物能够相互转化，湿浊郁久而化热，阻塞血脉则生瘀血，瘀停则耗伤阴血，引起气机愈加不畅，血脉更形凝滞，又导致更多的病理产物生成。
总之，脾肾虚衰是病理基础，饮食失调、外感病邪是诱因，湿浊、湿热是主要病理产物，虚实夹杂是其病机特点。
2 病位归经
黄教授认为，本病的病位主要在于脾、肾、肝，如前所述，各种病因损及脾肾，因而启动了高尿酸血症一痛风这一类疾病的系列病理改变。而大量病理产物出现后，湿热蕴结于肝、胆经，流注肢节，则出现口苦呕恶、胸胁胀满、关节肿胀、活动不利，局部红肿灼热等症状；湿热熏蒸或内邪郁而化热，煎熬津液，可出现腰膝酸软、视物昏花、疼痛隐隐等肝肾阴虚的症状。
3 常用治法
由于黄教授的患者群多为南方居民，或北方籍长期在南方居住，这一人群受南方的气候、饮食影响，加之南方居民本身具有一定体质特征，因而决定人群患病的特殊性。
而黄教授的遣方用药相应的也具备一定的特殊性，针对特殊人群进行个体化、群体化的治疗，因而痊愈或稳定者十之八九，这也体现了因地制宜、因人制宜的中医治疗原则。
3．1 针对病机，攻补兼施 黄教授治疗高尿酸血症一痛风一痛风肾病的处方中，既有健脾补肾益气类药物，又有清热利湿、活血类药物，且经过方剂挖掘软件计算，2类药物的比例及权重相似，除了反映出本病的中医病机是虚实夹杂的，同时也是黄教授遣方用药的特殊性之一。《素问· 异法方宜论》中描述南方的自然环境特点为“南方者，天地所长养，阳之所盛处也，其地下，水土弱，雾露之所聚也”，说明南方土气薄弱，易生雾霾瘴气，但地面上却是阳热之地。中医讲究天人合一，这一自然环境特点反映到人身上，因此南方居民大多脾胃运化功能不佳，容易生湿，并出现季节性的流行病，但在体表外周却容易出现阳亢的状态，形成一种外盛内虚的体质特点。同时由于南方人喜饮凉茶，寒凉太过，因而脾胃更加薄弱。针对这一特点，黄教授非常注重顾护脾胃气机，即使由于病情需要而加大祛邪的力度，也不忘扶正，而正气充足，辅以药物，才足以与病邪抗衡，并驱邪外出。
3．2 强调泄浊，少佐清热 由于本病患者体内长期存在着湿浊等病理产物，而这些病理产物的存在又不断损耗正气，使病势缠绵，因此黄教授在祛邪种种治法中强调祛湿泄浊，并针对不同部位的湿浊予以不同药物治疗，如呕恶、大便不通、血肌酐高的患者多为湿浊在中焦，则选用藿香、大黄等药；关节肿胀，活动不利者为风湿滞留肢节，则多用秦艽、稀莶草；尿浊、小便不畅者为湿浊在下焦，多使用车前草、石韦等膀胱经药。由于湿浊停留体内，易于化热，因而在患者出现热象时往往少佐清热药，如秦皮、决明子、蒲公英、土茯苓等，以清热解毒，防止湿热伤阴耗气。此外，由于痛风性关节炎往往反复发作，痛风肾病后期将出现肾小球废弃及肾纤维化形成，病势缠绵，久病必瘀。黄教授认为在本病发展至中后期的时候，使用活血药物是非常必要的，常用药物如丹参、三七等，在其处方当中出现非常频繁。
3．3 衷中参西，活用中药 黄教授认为，西医生理、病理等基础理论对我们正确认识人体、认识疾病有极大帮助，同理，在中医临证中，我们也可以运用这些现代医学成果。结合现代中药药理知识为辨病、用药提供依据。目前已知，正常情况下人体尿酸池平均为1 200 mg，每日产生750 mg，排出500～1 000 mg，约2／3经肾脏排泄，其余1／3在肠道分解排出 。对中国原发性高尿酸血症患者的尿酸盐排泄指标调查后发现，原发性高尿酸血症伴痛风患者存在肾脏排泄尿酸能力的降低，而尿酸肾病患者由于肾小球滤过以及肾小管的分泌、重吸收功能异常，也导致了肾脏对尿酸的排泄减少 。此时，肾外(如肠道)清除尿酸的能力明显增加，使体内尿酸的排泄与重吸收维持一个相对的平衡。黄教授基于以上认识，认为至少可以从利小便、碱化尿液以及适当通大便三大治法来促进尿酸排泄，降低血尿酸。例如针对体虚较显著而大便不畅的患者，可以选用何首乌、熟地黄等质地温润，能适当增加大便次数的补肾药物，以促进尿酸从肠道排泄；土茯苓、秦皮、泽泻等药物含有大量生物碱，一方面中和血尿酸，另一方面有降低血尿酸作用；秦皮的主要成分秦皮甲素及秦皮乙素具有较强的抑制黄嘌呤氧化酶、清除氧自由基的作用，秦皮甲素及秦皮苷有促进尿酸排出的作用，秦皮总香豆素对实验性痛风关节炎有显著防治作用，可谓一药多用，而其清热燥湿的传统功效也能针对高尿酸血症及痛风湿热的病因病机进行治疗。
小结 综合上述分析，体现了黄教授审病察因，辨病结合辨证治疗高尿酸血症及痛风系列疾病的中心思想。高尿酸血症是痛风的病前状态，而高尿酸血症又是痛风肾病及心血管疾患的主要原因和危险因素之一，因此在治疗当中应针对病机，攻补兼施，泄浊同时少佐清热，使湿浊、湿热的病理产物逐渐消失殆尽。在具体药物选择方面，可适当根据现代药理研究成果选择中药，则能收到良好的疗效。
