谢春光教授为成都中医药大学教授，博士生导师，四川省重点学科中医内科学学术带头人，享受国务院特殊津贴专家，兼任国家科学技术奖奖励专家库中医药评审专家、国家药品食品监督局新药评审专家、中华中医药学会糖尿病学会副主任委员、四川省中医学会糖尿病专业委员会副主任委员。痛风是因嘌呤代谢障碍，在特定条件下尿酸盐结晶沉积在相应组织器官而引起的全身代谢性疾病，主要临床表现为: 无症状期的高尿酸血症，急慢性关节炎期的关节表现，痛风石及痛风性的肾脏改变。随着现代生活水平的提高，痛风已逐渐成为影响人们机体代谢的重要疾病。谢师长期从事中西医结合及中医药防治内分泌代谢病、老年病的临床与实验研究，造诣颇深。笔者有幸从师学习，收益颇多，现将谢教授治疗痛风的临床经验介绍如下。
1 重视病因诊断，及时预防干预
高尿酸血症和痛风是同一疾病的不同阶段，高尿酸血症是痛风的前奏，也是痛风发生最重要的生化基础。虽然并非所有的高尿酸血症都会发展为痛风，但痛风的某一阶段必伴有高尿酸血症。谢师尤其重视无症状期的高尿酸血症患者病因的排查，认为以下情况应注意: 生活方式( 如体力劳动减少) 和饮食结构( 如大量摄入高嘌呤饮食) 极不合理者; 超重或肥胖，甚至已患代谢综合征的中年男性; 绝经后的妇女或因其他疾病使卵巢功能和雌激素水平下降者; 老年人肾动脉硬化、并发多种慢性疾病( 如高血压、高血糖和高血脂) 、长期使用影响肾脏排泄的药物; 有阳性家族史及肥胖儿童; 长期从事专业运动训练的特殊群体; 气温、气压和湿度的骤然改变。一旦明确病因，应及时去除影响尿酸升高的因素，早期预防、干预使尿酸控制在正常范围内，对痛风的发生亦能起到防治作用。
2 中医辨证论治
2． 1 病因病机认识
痛风根据其典型症状属中医学“痹证”“湿病”“历节病”范畴。《素问·痹论》曰: “所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”说明外感实邪为痹证的外在因素。张仲景在《金匮要略·痉湿·病脉证治第二》《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》等章节开始重视内伤致痹，以上章节均有因脏腑失调，气血亏虚，寒湿痰浊致痹证的论述。后代医家在不断总结继承前人痹证病因病机认识的同时，日益重视“体虚”致痹的重要性。如《圣济总录》曰: “历节风者，由血气衰弱，为风寒所侵，血气凝涩，不得流通关节，诸筋无以滋养，正邪相搏，所历之节，悉皆疼痛。”可以看出，历代医家认为痹证是由于素体正气虚弱，正不胜邪而致邪留于内，或脏腑功能失调派生多种病理产物而发为本病。
谢师秉承先人理论精髓，结合多年丰富临床实践经验，认为痹证的发生主要责于“正虚邪实”，即肺脾肾虚，湿浊内生，痰瘀交结，滋生多证。肺主宣发肃降，为“水之上源”。若肺气虚弱，则卫表失约，故见汗出恶风; 体表津液运行失常，故见身体困重;精微物质布散失司，故见乏力疲惫。脾主运化，为“水中之洲”“气机升降之枢纽”。痛风患者多形体丰盛，符合“胖人多痰湿”的理论。但其多属“外强中空”型，素体脾气亏虚，或因过食肥甘厚味，或饮食不节损伤脾胃运化功能，阳微湿盛，痰湿留滞经脉、肌肉、关节，致气血运行不畅，故见关节疼痛，特别是下肢拇趾及第一跖趾关节疼痛具有代表性。患者多陷入胖人多痰湿—脾胃功能受损—脾虚生痰湿的恶性循环中。肾乃一身阴阳之根本，为“水脏”。
若肾阳虚衰，温煦气化无力，则水液蓄积于下焦。又肾与膀胱相表里，水湿下注亦会影响膀胱的气化功能。久病阴阳俱虚，故见关节僵硬变形、腹胀冷痛、腰痛、下肢水肿、小便不利、夜尿增多，甚者眩晕、心悸、咳喘等全身多种变证。痛风日久，易成瘀相。
《血证论·痹痛》曰: “身体不仁，四肢疼痛，今名痛风，古曰痹证。虚人感受外风，客于脉分，则为血痹……瘀血窜走四肢，亦发疼痛，证似血痹……”因痛风患者存在气虚、阳虚，故日久可致瘀血的发生。反之，瘀血亦可加重水湿痰浊阻滞脏腑经络。
2． 2 遣方用药
谢师认为: 痛风的根本病机是肺脾肾虚，湿瘀互结，故治疗原则为益气祛湿，行气活血，基础方为蜜炙黄芪、汉防己、桂枝、生白术、茯苓、泽泻、秦皮、大腹皮、丹参、姜黄、五味子、山慈菇、生甘草。此方由仲景经方“防己黄芪汤”“苓桂术甘汤”“五苓散”化裁而成，潜含谢师“肺脾肾同治，补虚与泻实同行，三焦兼顾”的思想，以达到“三焦者，决渎之官，水道出焉”的正常运行。防己黄芪汤于本病证中着眼点在上焦( 肺) ，防己、白术燥湿利水，黄芪益气行水，甘草调和营卫。苓桂术甘汤于本病证中着眼点在中焦( 脾) ，茯苓淡渗利水，桂枝温阳行水。五苓散于本病证中着眼点在下焦( 肾) ，泽泻有淡渗利水之功。此外加入秦皮、大腹皮，两药寒温并用，加强燥湿利水之功; 丹参、姜黄，两药寒温并行，加强行气活血之功; 山慈菇加强祛风化痰散结之功; 五味子宁心敛肺滋肾，以防利水太过而伤正，辛温太过而伤阴。
2． 3 辨病与辨证相结合
传统的辨证思维方式采用具有祛风、除湿、通痹作用的方药进行治疗，很难准确达到既降尿酸，又消除痛风性关节炎的目的，所以谢师十分重视能达到双重作用药物的选用。根据痛风的现代药理研究表明: 黄芪多糖具有免疫调节及改善肾功能的作用; 防己中的盐酸青藤碱具有抗炎、抗变态反应、镇痛的作用; 秦皮中的秦皮甲素和秦皮苷有一定的利尿作用; 姜黄中的挥发油具有抗炎杀菌、降尿酸、降血脂及抗动脉粥样硬化等作用; 丹参醇提物能促进尿酸排泄，具有显著降低小鼠血清尿酸的作用; 桂枝中的挥发油具有抗炎、镇痛、利尿作用; 茯苓素和茯苓多糖具有利尿、免疫调节、镇静作用。水肿甚者，加车前子、薏苡仁; 瘀血重者，加蒲黄、川芎、鸡血藤; 湿热重者，加黄柏、苍术、苦参、虎杖、知母、夏枯草; 乏力明显者，加党参、山药，或黄芪加量; 上肢颈项肩背疼痛偏寒湿者，加桑枝、羌活; 腰背疼痛者，加杜仲、菟丝子; 关节僵硬、拘挛者，加白芍、海桐皮、木瓜; 夜尿增多、尿中有泡沫者，加芡实、金樱子、桑螵蛸、五倍子; 有痛风石者，加白花蛇舌草。综上所述，自拟化裁方中的药物既能降尿酸、缓解痛风性关节炎症状，又能运用传统辨证思想适应患者个体化的病理特征，做到辨病与辨证相结合。
2． 4 兼夹症
随着现代研究的深入，大量研究证明: 痛风与代谢综合征关系密切，特别与高脂血症、糖尿病、高血压、冠心病等疾病均有紧密联系。丁丽丽等临床研究表明: 尿酸和三酰甘油、胆固醇成明显正相关。韩令川等临床研究发现: 痛风合并糖代谢异常和胰岛素抵抗有关。谭云辉等临床研究显示: 随尿酸水平的增高，发生高血压的构成比亦增高，尤其是舒张压与血清尿酸水平升高的关系更为密切。彭民安等临床研究显示: 高尿酸血症与冠心病的发生发展密切相关，尤其可促进急性冠脉综合征的发生发展。故高尿酸血症及痛风严重影响代谢综合征中的诸多环节，成为其中一个新的危险因素。谢师在痛风合并代谢综合征中的某一种疾病或危险因素时，根据兼夹症不同而随证化裁，如高血压者，症见头痛头晕、烦躁易怒、五心烦热、头重脚轻，舌红苔薄黄或少苔者，合天麻钩藤饮加减; 冠心病者，症见心前刺痛、反复发作、胸闷气短、咳吐痰涎，舌淡红或紫暗、苔白腻者，加血府逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤化裁; 高脂血症者，症见乏力、头晕、胸闷腹胀、水肿、便溏或便秘、舌淡红胖大、苔薄黄或白腻者，加焦山楂、决明子、冬瓜皮、荷叶、酒大黄、红曲; 糖尿病者，症见乏力、口干、多尿、肢麻、舌红、苔薄黄或薄白者，合自拟参芪复方加减。
2． 5 重视生活方式的调摄
谢师不但辨证论治治疗痛风患者的全身症状，而且十分注重患者生活方式对病情的影响。谢师常嘱患者生活方式的调摄应贯穿痛风治疗过程的始终，在饮食上应低嘌呤饮食，特别是在急性期每天嘌呤摄入量严格控制在150 mg 以下，基本选用不含或含嘌呤很少的食物，以蛋奶、蔬果、细粮为主。避免食用动物内脏、海产品、豆类食品和酒类、浓咖啡等兴奋刺激性饮物。应低盐、低脂、优质蛋白饮食; 多饮水( 可选用绿茶、碱性饮用水等) ，鼓励肾功能正常的患者每日饮水2 000 ～ 3 000 mL，尿量保持在2 000 mL以上; 平日里可服用一些食疗方，如赤豆薏仁粥等。此外，中等强度的有氧运动有助于减轻体质量，保持心情舒畅有利于疾病的预后。对于已有关节症状的患者，谢师在细节处理上予以提醒，如注意四肢关节的保暖，避免关节局部受压、摩擦等。
3 病案举例
患者，男，43 岁，2013 年3 月20 日初诊。主诉:反复下肢关节疼痛3 年余，加重1 周。现病史: 患者3 a 间先后口服秋水仙碱、别嘌醇、小苏打等对症治疗，上述症状得以缓解。但日久饮食、休息稍不注意，病情易反复且越发难以控制。1 周前患者因朋友聚会后出现下肢关节疼痛，测得UA 580 μmol /L，TG 3． 2 mmol /L。症见: 形体肥胖，双膝关节、右足第一跖趾关节、踝部疼痛肿胀发烫，夜间尤甚; 伴小腿肌肉重着酸胀，双下肢僵硬、行走不利; 口苦口干，晨起手臂麻木; 眠差多梦，小便短赤。体格检查: 双膝关节、右足第一跖趾关节、踝部红肿，皮温略高，触痛明显; 舌红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断: 痛风性关节炎。中医诊断: 痹证，辨证属湿热壅盛证。处方: 汉防己30 g，桂枝15 g，生白术15 g，泽泻30 g，秦皮20 g，大腹皮20 g，姜黄20 g，山慈菇15 g，苍术15 g，黄柏15 g，车前子20 g，薏苡仁15 g，桑枝30 g，羌活20 g，白芷20 g，生白芍20 g，川芎25 g。7 剂，水煎服，1d 1 剂，口服。每日用煎煮后的药渣泡足，饮食忌海鲜、啤酒、动物内脏等。服药1 周后复诊: 诸症改善明显，但觉乏力汗出，仍眠差。舌红，苔薄黄，脉沉滑。原方加用蜜炙黄芪、丹参、五味子、甘草等健脾益气、活血安神之品，去苍术、黄柏等清热燥湿药，适当调整利水渗湿、舒筋活络药。全方较前稍显平和，着重益气祛湿，行气活血。服药3 周后复诊: 复查UA 400 μmol /L，TG 2． 1 mmol /L。患者诉关节疼痛基本消失，乏力汗出较前好转。舌红，苔薄白，脉沉。前方用之有效，继服以巩固疗效。患者症状控制良好，复查尿酸、血脂均在正常范围内。
4 小结
痛风的病机为肺脾肾虚，湿浊内生，痰瘀交结，治疗上予益气祛湿、行气活血法承自拟化裁方治疗痛风可取得满意的效果。现代学者也有认为痛风与痰瘀等病理产物相关的论述，如陈淑娇等研究提示: 痰湿和湿热是高尿酸血症及痛风病的共同体质基础。于丽华的痛风患者血液流变学检测中提示: 全血黏度的升高与高尿酸血症发生率呈正相关性。谢师秉承先人理念，加之对现代药理研究的深刻认识，辨证论治，随症化裁，灵活处理兼夹症候，在中医药治疗痛风上的经验，值得临床医生学习借鉴。
