张宗礼主任医师为天津中医药大学硕士研究生导师，医学知识渊博，临床经验丰富，治学态度严谨，善于中西医结合治疗内科疾病。笔者有幸跟随导师出诊，在临床中导师经缜密辨证将经方三妙丸(源自明《医学正传》，全方由苍术、黄柏、川牛膝组成，通方具有清热燥湿之效，主治下焦湿热诸症)加味化裁，改作汤剂内服治疗湿热所致的痛风、慢性前列腺炎、阳痿等症，效果满意，兹择数案于后。
1 痛风
李某某，男，55岁，夜班工人。2010年6月24日初诊。
患者左足关节反复发作红肿热痛8年，发作时痛如针刺，行动受限，缓解期局部关节畸形膨大。曾于多家医院就诊诊断为“痛风”，相继服用秋水仙碱、立加利仙、别嘌醇等药物，症状仍反复发作。半月前症状复发，入夜尤甚，自觉发热汗出，纳食欠佳，小便短赤，大便黏腻不爽。查体：体温36．8℃，左足第一跖趾及右手第二掌指关节可见红肿，活动受限，舌红、苔黄腻，脉弦滑。化验示血尿酸635．4umoL／L，WBC10．4x109／L。尿微量蛋白36umol／L。中医证属湿热蕴结，气滞血瘀。治以清热燥湿，活血通络。方选三妙汤合补阳还五汤加减．处方：生黄芪30g，怀牛膝15g，苍术15g，黄柏15g，篇蓄15g，瞿麦15g，络石藤15g，枳壳20g，川芎l0g，当归10g，黄连10g，桑枝10g，桂枝10g。每日1剂，水煎服取汁400mL，早晚分服。服药期间忌食高嘌呤食物，戒酒。
药进4剂后，关节红肿疼痛明显减轻，无发热汗出，原方加土茯苓15g、荠菜花15g以增清热利湿之效。续服7剂后，跖趾关节、掌指关节红肿疼痛消失，引吴鞠通“惟引痛风在筋也，重用地龙、桂枝，引痛亦止”，原方去桑枝、桂枝、篇蓄、瞿麦，佐之以地龙10g、赤芍15g、桃红(各)10g活血化瘀、通经活络。再服14剂后，关节无肿痛，活动自如，纳可，二便如常，舌淡红、苔薄黄，复查血尿酸294umoL／L，WBC 6．2xlO9／L，尿微量蛋白28umol／L，患者痊愈。此后随访l0个月未复发。
按：该患病属中医“痛风”、“白虎历节”范畴。导师示其人嗜食肥甘，伤及脾胃，运化失职，致湿热内生，下注经脉蕴于关节。气血运行不畅而致内生瘀血。方选三妙汤化裁，在清热燥湿基础上，加瞿麦、篇蓄以利尿通淋，使湿热之邪从小便去：大剂量生黄芪以补益元气，意在气旺血行；《丹溪心法·痛风》“四肢百节走痛是也。⋯ ⋯ 因于血虚者，用芎、归之类，佐以红花、桃仁”，故选枳壳、川芎、当归以行气活血；选桑枝、桂枝、络石藤以通络止痛。
2 慢性前列腺炎
姚某某，男，26岁，公司职员。2011年3月19日初诊。
患者尿频、排尿不畅3月余，伴有阴囊潮湿．时腰骶小腹不适，乏力，纳可，大便不爽。舌淡红、苔黄腻，脉滑数。化验示前列腺液镜检白细胞计数(WBC)18～20个／HP，卵磷脂小体极少量，前列腺液细菌培养阴性：前列腺B超提示未见异常，大小约4．0cmx3．0cmx2．2cm，未突入膀胱腔内。中医证属湿热蕴结，毒瘀互结。治以清热利湿，活血通淋。方选三妙汤化裁．处方：生黄芪30g，黄柏15g，苍术15g，车前子15g，瞿麦15g，蔚蓄15g，川牛膝15g，败酱草15g，红藤15g，当归15g，川芎15g，柴胡10g。每日l剂，水煎取汁300mL。早晚分服。治疗期间忌食醇酒厚味及辛辣炙食物，节房事，调情志，并宜每日温水坐浴2次，每次20min。
药进7剂，阴囊潮湿较前好转，大便爽利，加土茯苓、荠菜花15g以清热利湿。续服14剂后，排尿次数减少，余溺不尽较前改善，惟腰骶时有不适，原方加九香虫10g以理气止痛、温肾助阳。再进14剂后，诸症皆减，舌淡红、苔白微腻，复查前列腺液镜检白细胞计数(WBC)5~8个／HP，卵磷脂小体少量。患者痊愈，随访3个月未复发。
按：该患病属中医“精浊”范畴。患此病者概因情志不遂、酒色劳倦致精室空虚，湿热从精道上侵，蕴结于内，气血瘀阻所致。通方在三妙汤清热燥湿基础上，加车前子、瞿麦、蔚蓄等滑利之品通阳利尿，祛邪从水道出；败酱草、红藤清热解毒；生芪、苍术合用益气健脾，川牛膝除利水通淋，尚能补益肝肾，三药合用则攻补兼施，以防滑利苦寒之品伤正；当归、川芎行气活血，调畅气机；厥阴循行绕行阴器，佐以柴胡循经入络，疏肝解郁。厥阴内患，环阴之脉络皆痹。气化机关已息，导师引叶天士之法采用滑利通阳，辛苦泄急，佐以循经入络之品。配伍严谨，药证相符，疗效显著。
3 阳痿
魏某，男，45岁，工人。2010年10月15日初诊。
患者诉其阳痿不举半年余，伴早泄或遗精，时有尿频，小便短赤，阴囊湿痒，腰骶酸痛，纳食欠佳，夜寐不安，大便尚可。舌质偏红、苔薄黄腻，脉沉滑。有嗜酒史，7年前曾患“前列腺炎”称已治愈。化验示尿常规阴性，前列腺B超示前列腺增生伴钙化，大小约5．2cmx3．6cmx3．0cm。中医证属湿热下注，肾虚血瘀。治以清热燥湿，辅以补肾活血。方选三妙汤化裁，处方：生芪30g，车前子15g，黄柏15g，苍术15g，当归15g，川芎15g，仙茅l0g，仙灵脾l0g，覆盆子10g，菟丝子10g，九香虫9g。每日1剂，水煎取汁300mL，早晚分服。治疗期间忌食醇酒厚味及辛炙食物，节房事，调情志，并宜每日温水坐浴2次，每次20min。
药进10剂，阴囊潮湿渐复，阳事稍久，加蔚蓄、瞿麦各10g。复进14剂后，除夜尿频外，余湿热诸症皆减，舌淡红苔薄白，脉沉，加茯苓15g，苍术改为生白术以调补脾胃。进退调治月余后性事如常。
按：《内经》中男子以八为天数，“五八，肾气衰，发堕齿槁。⋯⋯八八，则齿发去”。年逾六旬而阳事痿者，理所当然，若夫少壮及中年患此，则有色欲伤及肾而致者。故导师指此多以肾虚为本，肾虚则精室不盈。加之嗜食肥甘，伤及脾胃，运化失职，致湿热内生下注；或包皮过长而感染秽毒，湿热浊毒，熏蒸精室，循经上扰，气血瘀阻，宗筋失养必弛纵而不坚举。方以三妙汤化裁清热燥湿去其标，苦味坚阴。淡渗去湿，湿去热清，而病退矣；又以仙茅、仙灵脾、菟丝子、九香虫峻补真元，助阳起痿；生芪、当归、川芎合而气旺血行；又有叶氏云“阳明虚，则宗筋纵。⋯ ⋯ 若谷气不充，欲求其势之雄壮坚举，不亦难乎，治惟有通补阳明而已”，用生芪、茯苓、白术共奏益气健脾之功。“阳明旺，谷气昌，后天精丰，先天之精自充，尽其阴阳交合之能。”
