痛风( Gout) 特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，是一种单钠尿酸盐( monosodium urate，MSU) 沉积所致的晶体相关性关节病( crystal relatedarthropathies) ，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。随着人们生活水平的提高及饮食结构及生活方式的改变，痛风发病率已日渐上升，发病年龄也日趋年轻。多见于中老年人，男性多于女性，男女之比为20∶ 1。痛风目前尚无根治办法，西医多使用秋水仙碱、非甾体抗炎药和糖皮质激素。这类药物易出现胃肠道黏膜上皮损伤引起的消化道反应及其他不良反应。因此，控制急性痛风性关节炎的发作，又避免西药的毒副反应，已成为痛风治疗研究的重点。
旷惠桃教授系全国中西医结合学会风湿病专业委员会常务理事，第五批国家名老中医专家学术继承工作导师。从事中医内科临床医疗、教学、科研工作40 余年，对风湿、痛风及肾病的中西医结合治疗有深入研究，现将其运用双合四妙宣痹汤治疗湿热型痛风急性发作经验简要介绍如下。
1 病因病机
痛风属于中医学“痹证”范畴，中医学对痛风的认识最早见于《灵枢•贼风》篇，认为“若有所堕坠……卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时”均可诱发本病。《金匮要略》则对痛风的认识有了很大的进展，认为痛风的形成，主要在于先天禀赋不足，脾肾功能失调，复因饮食劳倦、七情所伤等酿生湿浊，痰浊流注关节、肌肉、骨骼，致气血运行不畅，瘀血凝滞，痰瘀交结而致关节肿大畸形。
现代医家认为本病病因是嗜食膏粱厚味或先天禀赋不足，或年老体虚，脏腑功能失调，以致湿热内蕴又兼外感风寒，侵袭经络，气血津液运行受阻，遂使湿热煎熬成痰，瘀毒凝滞络道，致关节红肿灼痛，是脾虚为本、湿热瘀毒为标的本虚标实之证。路志正老提出本病具有“源之中焦、流阻下焦、病于下肢”、“起于脾胃，终于肝肾”的明显病理特点，以健脾祛湿为主，同时配合疏风泄浊、清热解毒、活血通络等不同治法。金相哲认为痛风发作期的基本病机为内生湿热毒，充斥血脉，痹阻经络，流注骨节，着于肌肤，其病位初为血脉，继而骨节、经络、肌肤。其病性为实热证。由于其为内生毒邪，外邪引动所致，与其外感风寒湿热痹阻经络由浅入深的痹病截然不同。朱良春老之认识则更有见地，他认为此浊毒之邪非受自于外，而主生于内，脾肾郁，两脏清浊代谢紊乱，水谷不归正化，浊毒随之而生，滞留血中，终则瘀结为患。旷教授认为: 痛风病机在其不同发展阶段各不相同，在痛风性关节炎急性期，由于尿酸盐沉积引起的局部非特异性炎症反应，临床表现为关节红肿热痛，中医辨证为湿热痹证。
2 双合四妙宣痹汤组方意义
2. 1 全方组成 双合四妙宣痹汤是旷教授多年临床经验方，本方由四妙散、四妙勇安汤和宣痹汤加减而成，故名“双合四妙宣痹汤”。其中四妙散出自《成方便读》，由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁组成，清热、利湿、活血，治湿热下注之证。四妙勇安汤出自《验方新编》，是主治“脱疽”( 血栓闭塞性脉管炎)名方，现今多用于治疗冠心病、血管炎、下肢静脉曲张等，由金银花、玄参、当归、甘草组成，用以清热解毒，活血止痛，本方以忍冬藤易金银花，一则价格低廉，二则通络止痛之效优于金银花。宣痹汤出自《温病条辨》，由栀子、蚕砂、薏苡仁、防己、连翘、杏仁、滑石、半夏、赤小豆皮组成，用以清化湿热，宣痹通络，用于湿聚热蒸、阻于经络的湿热痹证。双和四妙宣痹汤综合3 方优势，再加土茯苓、萆薢、地龙、威灵仙而成。全方药用为: 苍术10g，黄柏10g，牛膝10g，薏苡仁20g，忍冬藤10g，玄参10g，当归10g，栀子10g，土茯苓10g，萆薢10g，蚕砂10g，地龙10g，威灵仙10g，甘草5g。
2. 2 方义分析
2. 2. 1 君药组 本方以黄柏、栀子、玄参为君。湿热型痛风有红肿热痛，是邪热火毒蕴聚所致，无论热毒自何而来，非热毒则无以致红热之状，当以清热泻火为首务。黄柏功能清热燥湿，泻火解毒。《本草正》载“黄檗，性寒润降，去火最速”，《药品化义》载“黄柏，味苦入骨，是以降火能自顶至踵，沦肤彻髓，无不周到”。栀子清热，泻火，凉血。朱震亨谓栀子“泻三焦火，清胃脘热，治热厥心痛，解热郁，行结气”。玄参清热凉血，滋阴降火，解毒散结。《玉楸药解》载“玄参，清金补水，凡疮疡热痛，胸膈燥渴，溲便红涩，膀胱癃闭之证俱善”。3 药组合用以清邪热，泻火毒，热毒去则热痛可解。
2. 2. 2 臣药组 本方以苍术、土茯苓、萆薢、薏苡仁为臣。湿热型痛风之红肿热痛，虽为热毒蕴聚，但所能聚而不散，壅阻成肿，则是湿与热合，湿热火毒壅聚所致，非利湿化湿则臃肿难消。苍术燥湿健脾，祛风散寒。《珍珠囊》载苍术“能健胃安脾，诸湿肿非此不能除”。《本草纲目》载苍术: “治湿痰留饮，或挟瘀血成窠囊。”《本草正义》载“苍术，气味雄厚，较白术愈猛，能彻上彻下，燥湿而宣化痰饮，……而脾家郁湿，或为膜胀，或为肿满，或为泻泄疟痢，或下流而足重跗肿，或积滞而二便不利，及湿热郁蒸，发为疮疡流注，或寒湿互结，发为阴疽酸痛，但有舌浊不渴见证，茅术一味，最为必需之品”。土茯苓清热除湿，泄浊解毒，通利关节。主梅毒，淋浊，泄泻，筋骨挛痛，脚气，痈肿。《本草正义》载“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。……深入百络，关节疼痛，甚至腐烂”。萆薢祛风湿，利湿浊，消肿毒。主风湿痹痛，腰膝酸痛，用于治疗湿热痹痛，尤其对腰背冷痛、下肢活动不利、麻木( 可见于周围神经炎、类风湿性关节炎) 有缓解功效。薏苡仁利湿健脾，舒筋除痹，清热排脓。主水肿，脚气，风湿痹痛，筋脉拘挛。《药品化义》载“薏米，味甘气和，清中浊品，能健脾阴，大益肠胃。主治脾虚泻，致成水肿，风湿盘缓，致成手足无力，不能屈伸”。4 药或燥湿，或利湿，或渗湿，以除蕴结筋骨关节之湿，使热无所附翼，热化湿除而痹痛止。
2. 2. 3 佐药组 本方以当归、地龙、威灵仙、蚕砂、忍冬藤为佐。举凡肿痛之所成，其经脉必有阻滞，气血必有瘀塞，方有拥堵不散，郁聚而致肿痛，非活气血、通经络而莫消其肿痛。当归补血，活血，调经止痛，润燥滑肠。《本草正》载“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。……佐之以攻则通，故能祛痛通便，利筋骨，治拘挛、瘫痪、燥、涩等证”。地龙清热定惊，通络，平喘，利尿。用于高热神昏，惊痫抽搐，关节痹痛，肢体麻木，半身不遂。威灵仙祛风除湿，通络止痛。主治风湿痹痛，肢体麻木，筋脉拘挛，屈伸不利，脚气肿痛等。《药品化义》载灵仙“性猛烈，善走而不守，宣通十二经络，主治风、湿、痰壅滞经络中，致成痛风走注，骨节疼痛，或肿，或麻木”。蚕沙祛风除湿，和胃化浊，活血通经。主风湿痹痛，肢体不遂等。《本草再新》载“治风湿遏伏于脾家，筋骨疼痛，皮肤发肿，腰腿疼痛”。《本草求原》载“原蚕沙，为风湿之专药，凡风湿瘫缓固宜，即血虚不能养经络者，亦宜加入滋补药中”。忍冬藤清热解毒，通络。《医学真传》载“夫银花之藤，乃宣通经脉之药也。通经脉而调气血，何病不宜，岂必痈毒而后用之哉”。诸药合用于本病，调气血，通经络，除痰瘀，宣通闭阻，是发挥清热利湿止痹痛的重要辅佐。
2. 2. 4 使药组 本方以牛膝、甘草为使。牛膝引药下行，使全方功力直达病所，《本经逢原》载“丹溪言牛膝能引诸药下行”，《本草正义》载“牛膝屈而能达，无微不至，逐邪者，固倚为君，养正者，亦赖以辅佐，所以痿弱痹著，骨痛痉挛诸证，皆不可一日无此也”。甘草既调和药性，也调和药味。
3 典型病案
张某，女，59 岁，2015 年3 月16 日初诊。诉双膝、双踝关节肿痛20 余天，伴活动不利半个月。症见: 双膝关节肿痛，压痛，局部发热，色红，与天气无关，已服戴芬、正清风痛宁缓释片及中药外敷，有所缓解，发作严重时，痛剧如针刺刀割，局部可见发红，灼热明显，夜晚痛醒，口干欲饮，口苦，偶有晨僵，纳差，小便黄，大便正常，舌红，苔黄腻，脉滑数。查血尿酸489μmol /L，血沉40mm/h，CＲP 11mg /L。中医诊断:热痹，证属湿热型。西医诊断: 痛风、风湿热。拟祛风除湿通络，方用双合四妙宣痹汤。方药组成: 苍术10g，黄柏10g，牛膝10g，薏苡仁20g，忍冬藤10g，玄参10g，当归10g，栀子10g，土茯苓10g，萆薢10g，蚕砂10g，地龙10g，威灵仙10g，甘草5g。14 剂。半个月后复诊，患者关节肿痛减轻，关节灼热感好转，食纳可，二便正常，余无特殊，原方续服14 剂，诸症消失。
按: 患者为典型的急性痛风性关节炎发作，属于中医“风湿热痹”，为风湿热邪裹夹痰浊瘀血，滞留经络关节，痹阻气血而成。旷教授认为治疗应重在清热利湿，兼活血通络，化痰祛瘀，以祛其实邪为治疗大法，故选用双合四妙宣痹汤。方中以黄柏、栀子、玄参为君，黄柏功能清热燥湿，泻火解毒; 栀子清热，泻火，凉血; 玄参清热凉血，滋阴降火，解毒散结。3 药组合用以清邪热，泻火毒，热毒去则热痛可解。臣以苍术、土茯苓、萆薢、薏苡仁4 药，或燥湿，或利湿，或渗湿，以除蕴结筋骨关节之湿，使热无所附翼，热化湿除而痹痛止; 再佐以当归、地龙、忍冬藤等药，通经络，调气血，除痰瘀，宣通闭阻，有清热利湿止痹痛之功效; 牛膝引药下行，使全方功力直达病所，甘草调和药性和药味。全方诸药合用于本病，共奏清热利湿、活血通络止痛之良效。
