林玉芬教授是第六批全国老中医药专家学术经验继承指导工作老师， 临床采用温阳法治疗痛风，能明显控制病情，缓解症状，减少甚至避免痛风反复发作，疗效显著。笔者有幸跟师学习，获益颇多。现介绍如下：
痛风系由湿浊瘀阻，留滞经络关节，气血运行不畅所致，表现为猝发关节红肿疼痛，逐渐痛剧如虎咬，昼轻夜重，反复发作，可伴发热、头痛等症。多以第一跖趾关节为首发，其次为足背、足跟、踝、膝、腕和肘等关节。元代朱丹溪正式创立“痛风”病名，《丹溪心法》中记载“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风证是也”。中医学将痛风归属于“痹证”“历节病”范畴。现代医家对痛风的病因病机与辨证分型的认识尚不统一，如朱良春认为痛风似风非风，因浊毒瘀滞引起脏腑功能失调，以脾肾二脏清浊代谢紊乱尤为突出。邓运明教授认为痛风以脾胃失和，湿热痹阻为主要病机，采用健脾和胃，清热利湿之法治疗本病。牟淑敏教授治疗本病主张根据临床表现进行分期辨证治疗，将其分为湿热壅盛型、阳虚寒凝型、脾虚湿盛型、肝肾亏虚型。李海昌等认为脾虚人群易出现痰湿体质，痰湿体质是痛风的体质基础，故从调节痰湿体质方面着手治疗。医家对痛风的认识大多辨为虚实夹杂证。林玉芬教授认为痛风以阳虚为本，湿浊凝聚为标，治疗上应慎用苦寒之品，采用温阳法治疗痛风，多有奇效，且不易反复。
1 病因病机
1.1 阳虚与痛风
《素问•生气通天论》：“凡阴阳之道，阳密乃固”“阳气者，若天与日，失其所则不彰，故天运当以日光明”“阳气者，精则养神，柔则养筋”。只有阳气的布运，阴阳才能正常地升降。五脏六腑的功能离不开阳气的温煦、推动、气化、固摄，阳气宣通，则阴霾自散，周身不病。阳气不足或不通时，气化异常，痰浊水饮凝滞，瘀久化热。阳气易于耗损，痛风发病人群多为男性中老年人，随着年龄日增，体内的阳气日衰致气化不足，湿浊凝聚致病。痛风患者常于夜间阳少阴盛之时发作，因此我们认为痛风的根本病机为阳虚所致。
目前痛风发病有年轻化趋势。因现代生活中饮酒、冷饮、空调、熬夜、过劳、过食膏梁厚味时刻耗损着人体阳气； 大多痛风患者长期大量口服四妙散、八正散之类苦寒汤药，久则伤阳；痛风严格控制饮食嘌呤含量，常吃苦瓜、冬瓜、萝卜等偏凉食物，寒凉伤阳，阳虚更甚。
1.2 痛风辨证
林玉芬教授指出： 痛风辨证应从舌、脉、症三者综合考虑。由于阳虚失运，水湿内停，湿浊痹阻关节者，舌象上多表现为舌体胖、舌质淡、有齿痕；舌苔滑、舌苔腻、舌苔白，或者是白苔作底，面罩黄苔；脉沉缓、沉弱。患者长期嗜食肥甘厚味，伤及脾阳，脾阳虚失于运化，气血生化不足，故舌质淡；舌有齿痕，为脾阳虚水湿内停之像。苔白滑、白腻，为阳虚失于温化、寒湿内阻之像。舌苔的罩黄，就是苔底为白苔，而苔的表面罩一层黄腻苔，这是阳郁日久化热的表现，本质仍是阳虚不足。脉沉缓、沉弱为阳虚之征。从症状上看，“诸湿肿满，皆属于脾”。脾阳不振，不能运化水湿，水湿聚集筋络关节，故肿胀；湿阻化热，故关节发红、发热；湿性重浊趋下，故发病多见于趾间关节、跖趾关节、踝关节、膝关节。
2 温阳法治疗痛风
治病必求于本，故林玉芬教授采用温阳法治疗痛风。温阳法主要通过温补脾肾、温经通阳、温阳化饮等温补、温通、温化的方法治疗因阳虚寒凝、经络不通、水饮凝滞引起的诸症。林师临床常采用肾气丸、真武汤、桂附理中汤、四逆散等温阳之剂为主方加减治疗痛风性关节炎，另林师擅用姜、桂、附等温阳要药。明代医家虞砖谈到“附子禀雄壮之气，有斩关夺将之功”“能引补气药行十二经，以追复失散的元阳”。清代陈修园《神龙本草经读》附子条下云：“味辛气温，火性迅发，无所不到，故为回阳救逆第一品也。”因患者以阳虚为主要病机，附子温阳之力最佳，用附子来温阳气，暖命门，温坎水，破阴凝，阳气足则气化正常，浊阴得散；干姜，入心、脾、肺经，温中散寒，助阳通脉。《药性论》论干姜：治腰肾中疼冷、通四肢关节、开五脏六腑，去风毒冷痹，夜多小便。附子与干姜同用，一温先天以生后天，一温后天以养先天，相须为用，相得益彰。桂枝具有散寒解表、温通经脉、助阳化气之功，《神农本草经》：“味辛温，主上气逆，结气喉痹，利关节，补中益气……”。
林师临症常根据患者症状灵活加减：若肿胀明显者可加入五苓散利水消肿；兼血瘀者可加入桂枝茯苓丸。临症中时刻把握辨证精髓，若不加辨证，长期运用四妙、八正之辈，一味清利湿热，治标不治本，久用苦寒，更伤阳气，阳虚失运，气机不畅，致痛风发作更为频繁。
在日常调摄上，林师也强调顾护阳气。痛风缓解期，限食寒性大的食物：如偏寒的海蚌、海蟹；少食寒凉的蔬菜，如苦瓜、苦菜；少食动物内脏及油腻食物，鸡鸭鱼肉并不作为禁忌。临床常见部分痛风患者严格禁食嘌呤含量大的食物， 甚至只吃青菜，若患者阳虚已甚，饮食偏凉，必会引起关节局部湿滞、寒凝，关节肿痛反复发作。另还应注意保暖，勿穿着过于清凉，少喝冷饮，戒酒，不熬夜，避风寒，避免过多耗损真阳。
病例介绍
林某某，男，38 岁，初诊日期：2016 年12 月13日。患者长期嗜饮啤酒，5 a 前开始发作双第一跖趾关节肿红肿疼痛，在当地医院诊断为：痛风性关节炎，予口服“英太青、苯溴马隆”，用药后症状即可缓解。5 a 来，痛风发作逐渐频繁，逐渐出现双踝、双膝关节反复肿痛，发作时患者自行口服“英太青”缓解症状。近2 个月来，双第一跖趾关节、双踝、双膝关节反复肿痛，服用“英太青、强的松”稍减轻，经戒酒、严格控制高嘌呤饮食，症状仍无法缓解。现因长期口服“英太青、强的松”，逐渐肥胖，并出现胃脘部闷痛，双足踝部肿胀明显，行走困难，肤温高，大便日三行，不成形，因疼痛影响睡眠，精神疲乏，痛苦不堪，舌淡，苔白，苔根黄腻，脉沉细。考虑脾肾阳虚，水湿不化，湿蕴化热。嘱停用“英太青、强的松”，予桂附理中汤加味，处方：桂枝15 g，制附子（先煎）15 g，党参15 g，炙甘草6 g，炒白术15 g，干姜15g，茯苓20 g，砂仁（后下）15 g。5 剂后足部肿痛明显消退，诸症均减。守方口服中药1 个月。服药期间，关节肿痛无反复，继续口服桂附理中丸善后。
3 讨论
痛风发病率呈上升趋势，全球痛风患病率约为0.08%。西医治疗上予秋水仙碱、糖皮质激素或非甾体抗炎药，起效快，但易出现严重的不良反应，造成皮肤黏膜、消化系统、血液系统、泌尿系统、神经系统、肌肉骨骼以及特殊器官的损害，如排尿困难、神经炎、肝功能异常等。除了西药毒副作用，笔者在临床中发现部分痛风患者在严格控制饮食及口服西药时痛风仍反复发作， 甚至血尿酸正常时，仍有发作。林玉芬教授在临床治疗中，强调整体观念、辨证论治的中医思维，通过四诊合参，发现痛风阳虚证患者，肢体局部虽红肿热痛，貌似实热证，但综合舌、脉、全身情况，却属阳虚证。治病必求于本，采用温阳法治疗痛风，辨证准确，方证相应，故取效迅捷。
