痛风性关节炎引起下肢溃疡( 坏疽) 是临床外科常见病、多发病，具有病程长、溃疡经久难以愈合，或虽收口每因损伤而诱发，少数尚有癌变可能等特点。该合并症临床疗效较差，现代医学治疗多集中在防止创面感染和对创面进行保护，如抗感染、外科清创术、植皮术，甚至截肢等，总体疗效不理想，对耐药、二重感染、创面条件不适于清创、植皮等问题亦缺乏有效应对措施。我们采用整体辨病与局部辨证相结合、内服与外治相结合的治疗方法治愈痛风性关节炎伴下肢坏疽患者1 例，且患者创面愈合无瘢痕形成。现报告如下。
1 病例介绍
患者，男，67 岁，2013 年10 月10 日初诊。
主诉: 四肢多关节反复红肿热痛8 年，加重1 个月。患者8 年前出现四肢多关节红肿热痛，血尿酸升高，诊断为痛风性关节炎，予别嘌呤醇及双氯芬酸钠缓释片治疗，疼痛缓解后自行停药。后症情反复，双足踝逐渐出现数枚大小不等痛风石，疼痛剧烈，间断服用止痛药治疗。1 年前双足踝痛风石破溃，溃疡面未能得到控制，经久不愈，并出现下肢皮肤紫暗发黑，1 个月前双足红肿热痛加重，局部皮肤紫黑，破溃处流出暗红色恶臭液体，医院建议截肢，患者拒绝，而转求中医药治疗。刻诊: 双足红肿热痛伴皮肤紫暗发黑，局部可见5 个大小不等的溃疡面，最大8 cm × 6 cm，最小6 cm × 5 cm，侵及肌层，可见及筋骨，伴暗红色恶臭液体流出，纳少，夜寐不佳，二便调，舌淡红紫，舌苔黄厚腻，脉细弦，趺阳脉细沉。体温37. 3℃，神清，精神萎靡，面色无华，心肺及腹部未见明显异常，双侧近端指间、腕及足趾关节多发痛风石，压痛( + + ) ，局部扪之有灼热感，活动不利。中医诊断: 浊瘀痹( 脾肾亏虚，浊瘀胶凝) ; 西医诊断: 急性痛风性关节炎，双下肢坏疽伴感染。予低嘌呤饮食，以哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，清创消毒隔日1 次。
中医以调益脾肾，泄浊化瘀为大法，予中药汤剂、浓缩益肾蠲痹丸、痛风颗粒口服，生肌膏配合协定15 号外敷; 丹参川芎嗪注射液、参附注射液静脉滴注。中药汤剂以痛风汤加减: 土茯苓30 g，粉萆薢30 g，桂枝10 g，生石膏15 g，徐长卿15 g，牛膝12 g，补骨脂30 g，黄芪80 g，泽兰30 g，泽泻30 g，炮附片14 g，干姜3 g，细辛10 g，生半夏15 g ( 加生姜3 片先煎) ，乌梢蛇15 g，水蛭6 g，鬼箭羽30 g，盐知母10 g，胆南星30 g，金银花30 g，玄参30 g，虎杖30 g，当归15 g，牛膝15 g，薏苡仁45 g，盐黄柏15 g，凤凰衣8 g，3 剂，餐前温服。
2013 年10 月16 日二诊: 患者双足红肿热痛，局部可见5 个大小不等的溃疡面，脓性分泌物减少。纳少，夜寐不佳，二便调，舌淡红衬紫，苔黄厚腻，脉细弦。查血常规基本正常，血沉( ESＲ)65 mm/h，血尿酸( UA) 595 μmol /L，C-反应蛋白( CＲP) 45. 2 mg /L。患者双下肢痛风结石因破溃后经久不愈，致使双侧足踝处大面积溃疡面，深达肌层，伴脓性分泌物，可能进而发生菌血症及败血症而危及生命，故治疗上密切观察患者病情变化，并及时给予局部清创消毒，积极抗感染治疗。中药守方7 剂，其他治疗同前。嘱患者清淡饮食，肢体适当活动，防止血栓形成。
2013 年10 月24 日三诊: 患者双足红肿热痛已明显改善，皮肤紫暗发黑，局部溃疡面周围附有白膜，局部破溃处已有新生肉芽长出，无脓性分泌物，溃疡面积较入院时有所缩小，最大7 cm ×5 cm。纳可寐安，二便调，舌淡红衬紫，舌苔黄厚腻，脉细弦。分析患者经治疗后症情明显改善，药已有效，中药汤剂继续上方治疗，其他治疗同前。
2013 年10 月27 日四诊: 患者双足肿痛明显好转，惟感神疲乏力，舌淡苔白腻，边有齿痕，脉细弦。溃疡面周围逐渐新生肉芽，小溃疡面基本愈合，ESＲ 53 mm/h，UA 479 μmol /L，CＲP 33. 2 mg /L，肝功能正常。患者症状及辅助检查均较前明显好转，但创口愈合缓慢，综合脉症，考虑兼有阳气亏虚之象，故取阳和汤之义，以益气温阳、祛腐生肌为法，处方: 土茯苓30 g，粉萆薢30 g，桂枝10 g，生石膏15 g，徐长卿15 g，牛膝12 g，补骨脂30 g，黄芪100 g，泽兰20 g，泽泻20 g，水蛭6 g，乌梢蛇15 g，炮附片14 g，干姜3 g，细辛15 g，生半夏22 g ( 加生姜3 片先煎) ，鬼箭羽30 g，胆南星20 g，盐知母10 g，金银花30 g，玄参30 g，虎杖30 g，当归20 g，怀牛膝15 g，薏苡仁45 g，盐黄柏15 g，凤凰衣8 g，鹿角胶8 g ( 烊化) ，7 剂，常法煎服。停用参附注射液，其他治疗同前。
2013 年11 月3 日五诊: 患者双下肢破溃面积渐缩小，足背部溃疡面愈合，肿痛已消，舌淡、苔白腻，脉细弦。查局部可见4 个大小不等的溃疡面，最大6 cm ×5 cm，最小3 cm ×4 cm，无脓性分泌物。血常规正常，ESＲ 28mm/h，UA 408 μmol /L，CＲP 12. 4 mg /L。予停哌拉西林钠他唑巴坦钠及丹参川芎嗪注射液，口服中成药同前，中药继服四诊方7 剂。
2013 年11 月14 日六诊: 患者症情逐渐平稳，双下肢溃疡面渐收口，已愈合两个，纳可寐安，二便自调，舌淡、苔白，脉细弦。患者症情好转，带药出院门诊治疗。中药汤剂继服四诊方。继续浓缩益肾蠲痹丸、痛风颗粒口服治疗。2014 年1 月12日电话回访，下肢溃疡完全愈合，局部肿痛缓解，生活自理。
2 讨论
《灵枢•痈疽》曰: “寒邪客于经络之中，则血涩，血涩则不通。”明代龚廷贤在《万病回春》中指出: “一切痛风肢体痛者，痛属火，肿属湿，……所以高粱之人多食煎、炒、炙、酒肉，热物蒸脏腑，所以患痛风，恶疮痈疽者最多”。总结痛风性关节炎伴下肢坏疽的病因病机为痰湿阻滞于血脉之中，难以泄化，与血相结而为浊瘀，滞留经脉，则骨节肿痛、结节畸形，甚则溃破溢脂，聚久成毒，损及脾肾内脏。凡此皆浊瘀内阻使然，实非风邪作祟。故倡立“浊瘀痹”新病名，提出泄浊化瘀、调益脾肾的治疗法则。泄浊化瘀，推陈致新，可以解除痹痛，改善人体内环境，促进血液循环，排泄和降低尿酸; 调益脾肾，正本清源，可以恢复和激发机体整体的功能，杜绝和防止痰湿浊瘀的产生，从而抑制和减少尿酸的生成。本案痛风性关节炎患者患病多年，风寒、湿热、浊瘀胶结凝固，化腐致损，虚、浊、瘀、腐并见，致使邪毒损络，腐溃发黑，久不收口。在治法上，从中医肾主骨、脾主四肢肌肉的理论出发，以调益脾肾、泄浊化瘀为大法，选方以痛风汤和四逆汤、阳和汤、四妙勇安汤为主。用药配伍体现: 1) 主以泄浊化瘀、调益脾肾治其本，以土鳖虫、地龙、鹿角胶、生水蛭、乌梢蛇等动物药应用，取益肾蠲痹、搜剔钻透、通闭解结之功，可促进湿浊泄化，溶解癖结，推陈致新，增强疗效; 2) 使用附子、细辛、干姜、半夏辛温有毒之品，辛温走窜，走而不守，结合黄芪、当归可以补益气血、温通经脉、活血祛腐; 3) 选以复方、大方配伍，以土茯苓、虎杖、黄柏、知母等苦寒药清泄下焦湿热浊毒，并牵制辛温毒副反应，且此类药含有大量鞣酸，可促进机体伤口愈合。全方既可调益脾肾治一身之本，又可泄浊化瘀治有形之邪，寓扶正祛邪于一方，故而取效快捷。
