1 典型病例
初诊：韩某，男，35 岁。2017 年5 月9 日初诊。患者因“左跖趾关节肿胀，疼痛，行走加剧1d”而就诊。患者有高尿酸血症史3 年，平时服用秋水仙碱治疗，血尿酸波动于350～550μmol/L 之间，此次因朋友相聚饮酒而诱发来就诊。观察患者左跖趾关节红肿，局部灼热，压之痛甚，行走则剧。口苦而干，喜冷饮，大便秘结，小便短黄，舌红苔黄而干，脉弦滑。实验室检查骨关节试验（-），血尿酸526μmol/L，WBC1.25×109/L，N87.6%。关节滑液检查：尿酸盐结晶（+）。左跖趾关节X 线片示：左跖趾关节无异常。
诊断：热痹（痛风性关节炎）
病机：邪热下注，经络阻滞。
治则：清热解毒，消肿止痛。
方药：（1） 口服中药：方用白虎加桂枝汤加减，药取石膏30g，桂枝、桑枝、知母、白芍、忍冬藤、鸡血藤、威灵仙、黄柏、秦艽、虎杖、蛇舌草各10g，龙胆草、木通、甘草各5g，水煎服，1剂/d。
（2）药浴：取上药渣水煎取汁足浴，1 次/d，20min/次。
（3）外敷：足浴后取三黄散（大黄粉、蒲黄粉、硫磺粉各等量研细即成）适量，用消炎膏调匀，外敷患处，包扎固定，1 换/d。
二诊：患者内服外用药物1d 后疼痛减轻，能下地行走，用药3d 后局部红肿疼痛消失，惟行走时仍觉局部疼痛，大便顺畅。上方去龙胆草、木通，加牛膝10g，3 剂。
三诊：患者用药后局部皮肤恢复正常，行走自如。取绞股蓝茶（绞股蓝、枳具子、水飞蓟、草决明等量，研细，制成袋泡茶）20g/次，泡饮，1 次/d，以降低血尿酸，巩固疗效。随访至今，患者血尿酸正常，未诉疼痛。
2 治疗体会
痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应，好发于40 岁以上的男性，多见于拇趾的跖趾关节。
中医认为，本病多为肆食膏粱厚味，致使湿热积聚，邪毒内生，侵袭、痹着关节肌肉。本例患者因饮酒诱发。酒性辛热，热毒下注，阻滞经络关节。热邪熏灼，损阴耗液，故口苦而干，喜冷饮，大便秘结，小便短黄。舌红苔黄而干，脉弦滑，亦为热邪蕴结之状。白虎加桂枝汤清热解毒，消肿止痛。三黄散清热解毒，凉血活血，消肿止痛。配以局部外洗及外敷，增强口服药物治疗作用。内服外用，合奏清热解毒、活血通络、消肿止痛之功。病情稳定后，改为绞股蓝茶口服，降低血尿酸、血脂，以冀病情稳定，防止痛风发作。
对于痛风性关节炎，笔者习用中医辨证治疗，常能收到桴鼓之效。中医辨证施治，一般分为以下三型。
（1）湿热型：主要表现为关节红肿疼痛，痛有定处，肌肤麻木不仁，舌苔黄腻，脉濡数。当以清热除湿、通络止痛为治，可选用龙胆泻肝汤加减，药取龙胆草、木通、甘草各5g，黄芩、山栀、泽泻、生地、柴胡、当归、车前草各10g，茵陈15g，1 剂/d，水煎服（下同）。中成药可选用龙胆泻肝口服液，1 支/次，3 次/d；茵栀黄口服液，1 支/次，2 次d；大黄醇片，3 片/次，1 次/d，空腹口服。
（2）热痹型；主要表现为关节疼痛，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，关节游走疼痛，不能屈伸，可涉及一个或多个关节，多兼有发热、汗出恶风、口渴烦闷等症，舌苔黄燥，脉滑数。当以清热通络、疏风胜湿为治，可选用白虎加桂枝汤加减，药取石膏30g，桂枝、桑枝、知母、白芍、忍冬藤、鸡血藤、威灵仙、黄柏、秦艽各10g，木通、甘草各5g。中成药可选用二（四）妙丸，10g/次，2 次/d；湿热痹颗粒（片），1 袋/次，2次/d；正清风痛宁片，5 片/次，2 次/d；黄连胶囊，2 粒/次，3 次/d；雷公藤片，2 粒/次，2 次/d。
（3）血瘀型：主要表现为关节疼痛，症状时重时轻，动则痛甚，固定不移，局部肤色正常，舌质暗红或有瘀点，苔薄白，脉弦涩。当以行气活血、通络止痛为治，方用桃红四物汤加减，药取当归、生地黄、桃仁、红花、白芍、川芎、牛膝、玄胡各10g，甘草5g。中成药可选用少腹或血府逐瘀丸，9g/次，3次/d；三七片，3片/次，3次/d。
在中医治疗时，配合外治法，可提高治疗效果，笔者习用的外治方有：
（1）黄明糊：金黄散、明矾各100g。将诸药研细，混匀，以蜂蜜适量调为稀糊状，外敷于患处，1 次/d，一般使用3～5d 即可止痛，行动自如。可活血解毒通络。
（2）硫硼糊：硫磺软膏、冰硼散各1 支。将冰硼散与硫磺软膏调匀，外敷于患处，1 次/d，一般使用3～5d 即可止痛，行动自如。可活血解毒通络。
（3）二黄苍白糊：黄柏、苍术、白芷、大黄各2 份，青黛、冰片各1 份，共研细末备用。根据病变部位及范围，取上药适量加入蜂蜜搅拌成糊状，外敷患处，外盖油光纸，用纱布绷袋包裹，1 次/d，3d 为1 个疗程，连续1～3 个疗程愈。可清热解毒，活血通络，消肿止痛。
（4）三黄散：大黄、蒲黄、硫黄各等量，研细备用。每次适量，用消炎膏调匀，外敷患处，包扎固定，2 次/d。可清热解毒，凉血活血，消肿止痛。
