痛风作为一种最常见的晶体沉积性疾病，可导致关节炎症。目前认为其病因是持续升高的尿酸超过单尿酸盐沉积的饱和度（约404 μmol/L），从而形成晶体。流行病学研究显示，美国成人痛风发病率约为1% ～ 2%，男性发病率为5.9%，女性为2%。欧洲成人痛风发病率约为1% ～ 2%。老年男性痛风发病率高达7%，85 岁以上女性发病率为3%。痛风是男性关节炎最常见的发病原因之一，具有高度的遗传性，相关危险因素包括代谢综合征（肥胖、高血压、脂代谢异常和糖代谢异常），慢性肾功能受损以及药物（利尿剂等）。
在所有慢性关节炎中，痛风是目前被最充分了解的疾病，也是最有可能消除病因的疾病。它是一种由于持续高尿酸血症而导致晶体沉积的疾病，通过减少尿酸盐晶体的沉积，有可能将痛风“治愈”。在37 ℃ 生理情况下， 尿酸盐的饱和度约为404μmol/L（6.8 mg/dl）。疾病的初始阶段表现为无症状高尿酸血症，在关节中悄悄地形成尿酸钠晶体。随着病情进展，痛风发作，出现相应临床症状。首次发作表现为急性、自限性发作剧痛的关节滑膜炎，是由于晶体从关节软骨上脱落进入关节腔所致。慢性亚临床晶体引起的炎症以及充满了晶体的痛风石所致的机械作用可以作用于关节软骨和骨，导致不可逆的关节损伤以及相关症状，形成慢性痛风。
降尿酸治疗的目的是预防尿酸盐晶体的沉积，可以通过使血清中尿酸低于饱和度，达到增加晶体溶解的目的。近期发表的指南对痛风患者的血尿酸控制目标界定不完全一致，英国风湿病协会指出痛风控制的目标值应为血尿酸水平＜ 300 μmol/L（5 mg/dl），而欧洲风湿病联盟则认为其目标值应为血尿酸水平＜ 360 μmol/L（6 mg/dl）。
流行病学调查显示，仅一小部分痛风患者接受了充分治疗。未达标的治疗反映了患者对痛风的消极看法。该病是由于患者暴饮暴食和过度饮酒所致，且既往常把痛风描述为一种良性的甚至是滑稽的状况。医师更关注痛风的急性发作，而不是把它看作慢性逐渐进展的晶体沉积疾病。因此降尿酸治疗常常不充分，且药物剂量使用不足。
随着近年痛风流行病学调查的增多，国外专家分析了目前影响痛风治疗的主要原因，以供临床参考。
1 医师和患者教育不足
多数观点认为痛风是一种自限性的良性疾病，并不严重。既往认为痛风与男性酒精摄入过多有关，油腻食物、酒精摄入都是造成该病的主要原因。即使在现代，医师及痛风患者均认为自律性差是罹患该病的主要原因，而痛风本身是其应得的“报应”。近期流行病学研究显示不良生活方式、低收入与痛风发病有关，且绝不是痛风的唯一危险因素。实际上，基因因素在原发性痛风发病中发挥了重要作用。当血尿酸水平升高时，多数痛风患者的基因决定了他们无法增加肾脏的尿酸排泄，同时分子生物学研究显示的确存在某些单核苷酸多态性，如SLC2A9、ABCG2、SLC17A1、SLC22A11、12、SLC16A9、GCKR、LRRC16A 等， 均是与尿酸水平高度相关的因子。
多数人认为痛风急性发作，持续数天，但在长期的无症状性发作间期并不是没有任何事件，在关节中会出现晶体沉积。同时痛风存在慢性炎症、关节破环、运动功能下降以及健康质量下降等问题。
目前逐渐增多的证据显示，痛风和高尿酸血症与心、肾疾病、预期寿命缩短相关，但既往对此认识不足。
上述关于痛风的旧观点造成患者的负性态度，他们不愿意接受痛风的诊断，且治疗亦不充分，患者常怀负罪感，想象医师认为他们的疾病完全是自作自受，并不会认真诊治。因此导致患者低估长期降尿酸治疗消除致病性晶体的重要性，治疗的依从性很差。
2 医师对痛风的知识需要更新
2.1 医师因素 由于痛风的发病率高，有效的治疗方法很普及，绝大多数患者在基层医院就诊和治疗，并不会就诊于专科医院。但是，多数社区医师并不了解痛风的发病机制和正确的治疗方法，对痛风的诊治存在一定误区。
2.2 缺乏对痛风的培训 在美国的医师培训体系中，与其他骨关节疾病相比，痛风是被忽视的一部分，在医学课程和家庭医师培训课程中均很少涉及。
此外，由于痛风很少在教学医院出现，住院医师对痛风的认识和经验也很有限。在中国也存在类似情况。
医学教育课程通常集中于疾病的新进展以及新型的治疗方法和药物。而痛风在过去的几十年中，并未有过多的进展，仍然缺乏有效的治疗药物。直至近期有新型的降尿酸药物问世，才在一些学术会议中出现痛风的专题。教科书和教材中很少涉及痛风的内容。临床医师认为痛风并不是一种严重的疾病，因此对其缺乏研究兴趣。
2.3 诊断方法不理想 关节液中出现单尿酸钠晶体可作为诊断痛风的金标准。但在临床实践过程中操作并不方便，可行性欠佳。对于大多数社区医师，该病的诊断通常以既往高尿酸血症为基础。但在痛风急性发作期，血尿酸水平往往是正常的，而其他原因导致的关节痛也会出现高尿酸血症，因此使用血尿酸水平作为诊断标准的参考价值有限。
2.4 低估远期并发症 医师和患者常把注意力集中在如何控制急性痛风发作上，而不是长期治疗以消除单尿酸钠晶体，预防关节破环。医师也常低估受累关节的活动受限和功能障碍以及对生活质量的影响，他们指导患者纠正不良生活习惯和危险因素，在急性期处方非甾体抗炎药物以减少痛风发作，但很少关注患者持续的晶体沉积及其造成的关节破坏，因此长期的降尿酸治疗并未得到重视。需要强调早期发现高尿酸血症，并要持续将血尿酸水平控制于目标值以下。此外由于痛风的发病率逐渐增加，而且是心肾疾病的独立危险因素，更需要在疾病早期进行干预治疗，避免远期并发症的发生。
2.5 治疗未达标 即使开始降尿酸治疗，医师也通常使用固定剂量，并不增加剂量以达到预期的目标值。因此多数痛风患者并未得到充分的治疗，尿酸晶体的沉积仍然持续进展。血尿酸水平需降低至360 μmol/L 以下才能使晶体溶解。血尿酸水平越低，痛风石溶解越快，患者才能“治愈”，不再出现急性发作，关节中亦不再有晶体沉积。血尿酸水平可以作为监测痛风病情以及治疗充分性的有效指标。当患者知晓需要达到的血尿酸目标值和治疗目的时，其治疗主动性和依从性也会大大提高。
2.6 患者需要更多的宣教 降尿酸治疗是痛风治疗的关键，有效的降尿酸治疗可以减少痛风的急性发作以及其他并发症。但在开始降尿酸治疗时，常出现急性痛风发作，可能与关节中尿酸浓度骤降，导致尿酸盐晶体的重构有关。开始降尿酸治疗时急性痛风的发作是导致长期治疗依从性差的主要原因。
临床上在起始降尿酸治疗时通常采用固定的药物剂量，且不进行预防发作的治疗，因此导致患者治疗的依从性大大下降。患者认为药物治疗无效、无法耐受。医师需要向患者仔细解释治疗的不同阶段以及预防性治疗的重要性，更重要的是长期降尿酸治疗的目的以及预期效果。
总之，目前仍有许多问题干扰痛风的有效治疗，且在临床实践中普遍存在。医师和患者对疾病本质的学习必不可少，新型药物的出现和证据为痛风的成功治疗打开了新的大门，希望在今后的临床实践中给患者带来更多获益。
3 基于循证医学的建议和意见
研究显示痛风患者降尿酸治疗的依从性较差，可能与慢性疾病治疗的长期性有关。需要对患者进行专科的疾病宣教，有助于“治愈”痛风。
近年的临床研究显示，痛风患者对指南中提到的治疗目标值达标情况并不理想。FACT 研究结果显示，对比非布司他和别嘌呤醇，62% 非布司他（120 mg）组患者可使尿酸达标，但别嘌呤醇（300 mg）组患者仅21% 达标。另一项研究显示，22% ～ 88% 别嘌呤醇组患者可以达到尿酸水平＜ 360 μmol/L 的治疗目标。日本一项随机研究显示，70% 的高尿酸血症（包括痛风）患者可使血尿酸水平达标，别嘌呤醇200 mg/d 可使60% ～ 70% 的患者达标。上述结果提示，不同种族、体质指数可能造成不同的试验结果。但目前的各种治疗方法均显示痛风患者的治疗依从性不佳，因此需要向痛风患者进行充分的宣教，强调并解释合理治疗的重要性、治疗的预期值以及不良反应。
目前国内对于痛风的关注程度远远不够，尚无大规模的临床随访研究数据。Wall 等发现痛风患者中仅30% ～ 40% 血尿酸水平＞ 360 μmol/L（＞6 mg/dl）。此外，美国风湿病学会制定的痛风指南中建议将血尿酸水平降至＜ 300 μmol/L，才能加速尿酸盐晶体的溶解，并改善痛风的症状和体征，减小痛风石体积（B 级证据）。Conway 等对爱尔兰风湿科痛风患者的研究显示，患者的治疗依从性较差，仅35% ～ 58% 的患者能够遵循指南进行治疗。Rees 等通过向痛风患者进行充分解释和宣教，大大提高了患者对降尿酸治疗的依从性，随访12个月时，92%的患者可以达到血尿酸水平＜360μmol/L，85% 的患者可以达到血尿酸水平＜ 300μmol/L。既往的随访研究提示，充分治疗对于长期疾病的控制将更加有效。但目前尚无我国痛风患者的治疗数据。因此，应关注对我国痛风患者治疗依从性的观察和研究。
4 改善痛风患者治疗依从性的建议
有效治疗痛风受到多种因素的影响。起始降尿酸治疗时由于50% 以上患者可能出现痛风发作（尤其是并发症少的年轻患者），患者治疗依从性较差。
患者通常并不了解疾病的发作规律，而非风湿病学医师对痛风的了解和感兴趣者很少，以上均会导致患者治疗依从性下降。对于治疗方式进行有效监控，有助于提高疗效，并且可以优化健康资源。但临床研究显示，实际情况中患者对医师处方的依从性并不好。除了要针对急性痛风患者的症状和生活方式进行干预外，也需关注疾病的危险因素，几乎所有的痛风患者都需要长期降尿酸治疗。目前有许多证据可以作为临床治疗决策的基础，也有一些基于证据的治疗指南。
目标治疗方法已经被成功地应用于多种疾病，如类风湿关节炎和糖尿病，能够成功地改善患者预后。作为一种可治愈的慢性疾病，痛风目标治疗的途径与已发表的指南一致，也具有改善痛风患者预后的潜力。
当分别向患者和医师提问关于痛风治疗是否充分时，二者回答并不一致，医师通常觉得治疗已经足够，而患者则感觉治疗无效，并提出希望终止治疗的要求。医师通过向患者充分解释痛风的病因、慢性痛风导致的关节损伤、危险因素以及预后、可以采用的治疗方案、消除晶体的方法后，患者将愿意接受降尿酸治疗，其治疗的依从性较好，90%以上的患者愿意完成1 年以上的治疗。
2012 年美国风湿病学会关于痛风指南中提出降尿酸治疗的目标是使血尿酸水平＜ 360 μmol/L（A 级证据）。简单的降尿酸治疗可以实现临床获益，使患者得到有效治疗。随访痛风患者的数据显示，通过充分的患者教育以及对疾病相关知识的讲解，可极大地提高患者对降尿酸治疗的依从性，绝大多数患者可达到指南中推荐的治疗目标值。
虽然痛风是一种常见疾病，但其规范化治疗情况并不理想。今后还需多学科共同参与努力。在风湿免疫科医师的指导下完善痛风个体化治疗，包括教育、生活方式的指导以及降尿酸治疗，使痛风患者的血尿酸水平达标。
