高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征。痛风是单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位引发的急、慢性炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。随着社会生活水平的提高和人们饮食结构、生活方式的改变，高血压和痛风的发病率逐渐增高，在医院门诊和住院患者中高血压合并痛风者并不少见。本文就高血压合并痛风患者的药学监护要点进行分析。
1 病例简介
患者，男，50 岁，干部，5 年前因劳累后出现头昏、头痛，当时不伴胸痛、呼吸困难、心悸等，血压165 /100mm Hg( 1mm Hg = 0. 133kPa) ，服用依拉普利、非洛地平缓释片治疗后症状消失，血压恢复正常，但未规范监测血压。患者半月前因工作紧张，压力大，服用上述药物症状仍不能控制，自测血压150 /95mm Hg。1 周前大量饮酒，夜间突然出现跖趾关节疼痛，伴局部红肿，行走困难，服用布洛芬后症状减轻，为进一步治疗入院。查体: 体温36. 7℃，心率83 次/min，呼吸20 次/min，血压155 /98mm Hg。营养好，身高1. 72m，体质量78kg，体质指数26. 36kg /m2 ; 右足第一跖趾关节肿胀，压痛明显，右足背红肿，关节表面不平。实验室检查: 血尿酸815μmol /L; 血常规WBC 10. 2 × 109 /L，余未见异常; 肾功能轻度异常; 血糖5. 5mmol /L，糖化血红蛋白未见异常; 血脂TG、TC、LDL-C 轻度升高，HDL － C 正常。
2 临床治疗
2. 1 一般处理
嘱患者改变生活方式和饮食习惯，控制体质量，避免摄入过多高嘌呤食物如动物内脏、海鲜、蛋黄、奶油、啤酒和过度饮酒，控制蛋白质的摄入量; 食物尽量选择粗粮如高粱、玉米、燕麦，新鲜蔬菜、水果。多饮水和碱性液体如苏打水以帮助排泄尿酸。
2. 2 药物治疗
入院后进行抗痛风、降血压、降血脂治疗，同时完善相关实验室检查。给予双氯芬酸钠缓释胶囊0. 1g，3次/d，秋水仙碱片0. 5mg，3 次/d，进行抗痛风治疗。硝苯地平控释片30mg，1 次/d，琥珀酸美托洛尔缓释片47. 5mg，1次/d，氯沙坦钾片50mg，1 次/d，阿托伐他汀钙片20mg，1次/d。入院第6 天，患者痛风症状消失，血压135 /83mm Hg，出院。出院后继续口服降压药物、降脂药物，别嘌醇片50mg，2 次/d，口服。注意饮食，限制嘌呤摄入，避免劳累和关节受凉，多饮水。门诊复查。
3 讨论
3. 1 痛风治疗的药学监护
痛风急性发作期的治疗目的是迅速解除关节疼痛和肿胀。首选具有抗感染止痛作用的秋水仙碱和/或非甾体抗炎药( NSAIDs) 。上述药物无效或不能耐受者可用皮质激素局部或全身治疗。同时，用碳酸氢钠片碱化尿液，促进尿酸盐结晶的溶解和排出。降尿酸药物( 如别嘌醇、苯溴马隆等) 没有抗炎止痛作用，用于急性期治疗可使病情加重。
秋水仙碱是目前治疗痛风尤其是重症急性发作的首选药物之一。秋水仙碱通过抑制中性粒细胞的趋化、黏附和吞噬，减少单核细胞与中性粒细胞释放前列腺素和白三烯，抑制局部细胞产生白介素6 等，达到控制关节局部疼痛、肿胀及炎性反应的作用。用于急性痛风性关节炎时，传统的用法为: 秋水仙碱0. 5mg，1 次/1 ～ 2h，直到临床症状缓解或出现严重的胃肠道反应或达到预定的最大剂量( 5 ～ 7mg) 。但大多数患者在疼痛减轻过半时即出现胃肠道不良反应，特别是严重腹泻，往往影响用药剂量的递增，从而影响急性关节炎的治疗效果。2010 年中国痛风临床诊治指南和2012 年美国风湿病学会痛风治疗指南均推荐使用秋水仙碱0. 5mg，2 ～3 次/d，可以减少不良反应。秋水仙碱治疗痛风时的疗效和风险认识尚不一致，故选用本品时应慎重。老年人、胃肠道疾病、心功能不全及肝肾功能有潜在损害者应减少剂量或慎用。用药期间应定期检测血象及肝肾功能。NSAIDs 通过抑制环氧化酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素、前列环素、血栓素等炎性递质，从而改善关节、滑膜的充血、渗出等炎性反应，达到消炎镇痛的目的。NSAIDs 的特点是迅速而有效地控制痛风性关节炎疼痛症状; 使用原则是早期、足量用药，症状缓解后逐渐减量。NSAIDs 的禁忌证是活动性消化性溃疡、胃出血、严重的肝肾功能不全、哮喘、血管神经性水肿、炎症性肠病和严重性心力衰竭。孕妇、哺乳期妇女及对本品过敏者禁用。
黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布索坦是首选的降尿酸药物。别嘌醇用药期间饮水不少于2 ～ 3L/d，并用碳酸氢钠碱化尿液，减少尿酸在肾内沉积的危险。用药期间应定期检查血象及肝肾功能。肝肾功能不全者根据肝肾功能调整药品用量。血尿酸及24h 尿酸水平可作为调整药物剂量的依据。
3. 2 抗高血压药的药学监护
中国高血压防治指南( 2010年版) 建议常用的降压药有5 类。入院后考虑到患者血压控制不佳，并伴高尿酸血症、痛风的急性发作，故同时给予3种不同作用机制的降压药物，硝苯地平控释片、琥珀酸美托洛尔缓释片和氯沙坦钾片。初始阶段患者不愿意接受多种降压药同时服用，担心以后的血压无法控制。药师主动与患者沟通，讲解原因，首先高血压的危害在于对大脑、心脏、肾脏等靶器官的损害，采用多种降压药物同时按规律服用可帮助血压逐渐下降，防止疾病进展; 其次3 种药物均为长效制剂，降压作用平稳，可减少血压波动造成的靶器官损害，1 次/d 用药方便; 再次3 种药物小剂量、联合用药可降低药物的不良反应; 最后氯沙坦钾片有利于血尿酸的下降，适于高血压伴高尿酸血症的患者。了解医师的用药意图后患者表示接受。
目前临床上高血压还不能治愈，但平稳降压能预防高血压带来的靶器官损害，规律用药并定期检查血糖、血脂、血钾、尿酸。降压药应有规律的服用，不能突然停药，尤其是琥珀酸美托洛尔，突然停药可引起血压反跳性升高等停药综合征。
高血压和痛风均是确切病因不明的两种疾病，治疗上仍停留在对症处理的阶段。高血压合并高尿酸血症的患者发生冠心病或脑血管疾病的危险性极高。其治疗不应只局限于降低血压、降尿酸本身，更应注重对危险因素的综合控制。在中国高血压防治指南( 2010 年版) 推荐的降压药物中，高血压合并痛风的患者应尽量避免使用利尿剂，注意监测患者的电解质、血糖、血脂和血尿酸水平。首选药物为血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI ) 或血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂( AＲB) ，其降压的同时有保护肾功能的作用。AＲB 类药物氯沙坦钾片通过近曲小管离子交换途径干扰尿酸盐的转运，促进尿酸盐的排泄，使血尿酸下降，因此，氯沙坦钾片在有效降压治疗过程中可得到额外的降尿酸益处。秋水仙碱是治疗痛风性关节炎急性发作的首选药物，但其不良反应较多，患者不能耐受而影响药物治疗的依从性，采用小剂量并联合NSAIDs 可在保障疗效的同时降低不良反应发生率。别嘌醇能抑制尿酸生成，可用于痛风缓解期的治疗，但应注意药物性皮疹。患者有活动性消化道溃疡、胃肠道出血、炎症性肠病、充血性心力衰竭、哮喘和肾功能不全则应谨慎使用NSAIDs 类药物，如双氯芬酸钠、对乙酰氨基酚、布洛芬等。对秋水仙碱或NSAIDs 无效和有禁忌证者，可用皮质激素，但应注意不良反应。高血压可诱发痛风并加重病情，高尿酸血症又可通过炎性反应加重高血压，二者互为因果。因此，高血压合并痛风的患者的规范治疗极为重要。
