1 前言
痛风是嘌呤代谢紊乱所致的疾病，其临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性单一关节炎、痛风石沉积，常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石。痛风发病率近年来明显增加，尤其在发达地区。高尿酸血症是指37℃时血清中尿酸含量男性超过416µmol／L(7mg／dl)；女性超过357µmol／L(6 mg／dl)。
2 痛风的治疗
2．1 治疗目的
痛风的生化基础是高尿酸血症，是一个可逆的尿酸沉积性疾病。痛风的治疗不仅是对关节炎症急性发作的处理，更重要的治疗目标在于通过将高血尿酸水平降至正常，去除尿酸盐结晶及尿酸盐结晶引起的刺激，才能真正使关节炎症消退，痛风石及尿酸性肾结石消除，达到治愈目的。
2．2 降尿酸治疗时机
痛风的降尿酸治疗主要适用在于痛风炎性症状缓解期，具体为： (1)痛风性关节炎有下述情况之一应予降尿酸治疗：①急性关节炎每年发作≥3次；②有痛风石、痛风性泌尿系结石、慢性痛风性肾病；③经饮食控制后血尿酸仍>536µmol／L(9 mg／d1)；④X线片上有受累关节的破坏。 (2)无症状的高尿酸血症有下述情况之一应予降尿酸治疗：①如白血病化疗等引起急性血尿酸产生过多；② 血尿酸>714µmol／L(12 mg／d1)； ③ 24 h尿尿酸>1 100 mg(6．545mmo1)。
2．3 降尿酸治疗目标
当血尿酸达405µmol／L(6．8 mg／d1)时将形成尿酸盐结晶沉积在人体组织，故降尿酸治疗的目标使血尿酸降到357µmol／L(6 mg／d1)以下。但对于已有大量痛风石的患者，为加速痛风石的溶解，目标控制值可降至119～238 µmol／L（2～4mg／d1)。
3 药物降尿酸治疗
常用降低尿酸水平的药物有两类：抑制尿酸生成和促进尿酸排泄。其使用原则：小剂量开始，缓慢加大剂量(每3～4周加1次)，使血尿酸水平缓慢、平稳降至目标值，以最小有效剂量维持治疗。小剂量逐渐递增给药法可减少药物不良反应，避免血尿酸水平急剧下降而诱发急性痛风性关节炎的发作。常见的错误用法有： (1)开始即用较大剂量； (2)一直使用开始时的较小剂量，未根据血尿酸监测结果调整药物剂量。
3．1 降尿酸药物的选择
根据肾功能、24 h尿酸排泄总量及痛风石形成情况选降尿酸药物。 (1)对60岁以下、肾功能正常或轻度损害(内生肌酐清除率>50ml／min)、无痛风石和肾结石、正常饮食下24 h尿尿酸低于700 mg者，应选择排尿酸药。 (2)对于有中等程度以上肾功损害(内生肌酐清除率<35 ml／min1、24 h尿酸量大于800 mg、或有痛风石的应选择抑制生成尿酸药。一般在疾病早中期以选促进尿酸排泄药为主，疾病中晚期以选抑制尿酸生成药为主。
3．2 抑制尿酸生成的药物
别嘌醇是目前最常用抑制尿酸生成的药物，本品为黄嘌呤酶抑制剂，其代谢产物异黄嘌呤醇也能抑制黄嘌呤氧化酶氧化为尿酸，从而减少尿酸的生成，也能使痛风病人组织内的尿酸结晶重新溶解。用药后24 h血尿酸浓度就开始下降，在2 4周时下降最为明显。别嘌醇初始剂量100mg／d， 以后每2～4周增加100 mg，直至100～200mg，每日 3次。每日剂量在300 mg以内，也可1次服用。本品不良反应包括胃肠道症状、皮疹、药物热、肝酶升高、骨髓抑制等，应予监测。大约5％患者不能耐受。偶有严重的超敏反应综合征，表现为高热、嗜酸细胞增高，毒性上皮坏死及剥脱性皮炎、进行性肝肾功能衰竭，甚至死亡。肾功能不全会增加不良反应风险，应根据肾小球滤过率减量使用。用药期间必须定期检查血象及肝肾功能，对别嘌醇过敏者禁用。
3．3 促尿酸排泄药
主要通过抑制肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸排泄，从而降低血尿酸。用药期间，特别是开始用药数周内应碱化尿液并保持尿量(每天尿量达2 L以上)。 (1)丙磺舒：初始剂量250 mg，每日2次，渐增至500 mg。 每日3次，每日最大剂量2 g。主要不良反应有胃肠道症状、皮疹、药物热、一过性肝酶升高及粒细胞减少。对磺胺过敏者禁用。 (2)苯溴马隆：初始剂量25 mg／d，渐增至50～100 mg， 每日1次。根据血尿酸水平调节至维持剂量，并长期用药。本品不良反应较少，包括腹泻、皮疹、。肾绞痛、粒细胞减少等，罕见严重的肝毒性作用。 (3)苯磺唑酮：初始剂量50 mg，每日 2次，渐增至100 mg，每日3次，每日最大剂量600 mg。主要不良反应有胃肠道症状、皮疹、粒细胞减少，偶见肾毒性反应。本品有轻度水钠潴留作用，对慢性心功能不全者慎用。
3．4 根据合并症选用“一箭双雕” 降尿酸药物
痛风病人常有高血压、高血脂等合并症，对痛风病人临床选用有降压、降脂又有降尿酸治疗的“一箭双雕”药物。目前研究发现氯沙坦50 mg，每天1次；氨氯地平5～10 mg／d，能降压又能降血尿酸。非诺贝特和阿托伐他汀，两者兼有降尿酸和降血脂的作用。
4 结语
痛风病人的降尿酸治疗是一项长期的复杂的治疗过程，一般用在痛风性关节炎的缓解期。不用于痛风急性发作期，因促使尿酸盐结晶溶解时可诱发急性症状并加重关节急性期症状，一般在急性发作控制后1周才开始使用。要掌握好降尿酸治疗时机和治疗方法；要碱化尿液(尿液pH值6．5～6．8)和多饮水(每天饮水2～3 L)；低或无嘌呤膳食，避免高嘌呤饮食(如动物内脏、各种肉汤、海鲜、啤酒等)。禁用影响尿酸排泄的药物如安体舒通、噻嗪类利尿剂、胰岛素、青霉素、乙胺丁醇、左旋多巴、二甲双胍、华法令、阿司匹林等。才能达到治疗目标，同时减少药物不良反应发生，特别要遵循降尿酸药物小剂量逐渐递增给药法，达到治疗目标后，予维持剂量长期治疗。定期检查血尿酸、尿尿酸、血象及肝肾功能。
