痛风性关节炎(Gouty Arthritis， GA) 是由于体内尿酸增高， 尿酸二氢钠(monosodium urate， MSU) 晶体沉积于滑膜、关节囊、骨质及软骨， 诱发炎性细胞释放各种炎性介质， 引起爆炸性反应及组织病损的一种急性炎性关节炎， 常伴有痛风结节形成， 为中医治疗优势病种， 现痛风性关节炎的常用经方和当代名中医经验综述如下。
1 常用名方
1.1 四妙散类
四妙散是由“朱丹溪” 二妙丸（苍术、黄柏） 加牛膝、薏苡仁而成， 出自清代·张秉成《成方便读》。方中苍术苦温， 燥湿健脾为君药； 黄柏苦寒入下焦而祛湿热毒邪； 牛膝活血化瘀通络， 补肝肾强筋骨； 薏苡仁入阳明经， 祛湿热而利筋络。苍术挥发油所含的苍术素、桉叶醇和茅术醇等成分，具有改善脾虚、促进肝脏蛋白合成、抗炎的作用；黄柏可显著地抑制小鼠肝脏黄嘌呤氧化酶活性， 降低小鼠血尿酸水平；牛膝能激活巨噬细胞的吞噬能力， 有改善循环、扩张血管、促进炎症吸收，提高机体免疫力；薏苡仁可增强人体免疫力， 具有温和的镇痛抗炎，以上四味药合用可促进尿酸排泄， 可起到消炎镇痛的作用。根据痛风性关节炎“湿、热”的病症特点， 治宜健脾利湿， 清热止痛， 四妙散为上佳选择， 临床经广泛运用湿热痹阻型痛风性关节炎效果良好。
1.2 桂枝芍药知母汤
《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇： “诸肢节疼痛， 身体魁赢， 脚肿如脱， 头眩短气， 温温欲吐， 桂枝芍药知母汤主之一”。药用：桂枝、白芍、麻黄、生姜、白术、知母、防风、附片、甘草， 具有祛风除湿、温经散寒、滋阴清热之功效， 主治风寒湿外袭肌体， 渐次化热伤阴所致关节肿痛。方中附子与桂枝温经散寒、通阳宣痹， 桂枝配防风、麻黄温散表湿， 白术、附片助阳除湿， 芍药、知母养阴清热， 甘草和胃调中， 诸药相合， 表里兼顾，养阴而不碍阳， 温散而不伤阴。相关研究发现本方能抑制急性痛风性关节炎大鼠血清IL-1表达， 提高大鼠急性痛风性关节炎血清IL-4的表达，降低血浆炎症因子IL-1、IL-6、TNF-α水平， 具有抗炎作用有关， 治疗急性痛风性关节炎有良效。
1.3 当归拈痛汤
当归拈痛汤由金元医家张元素所创，全方由羌活、防风、升麻、葛根、苍术、白术、当归、人参、苦参、黄芩、知母、茵陈、猪苓、泽泻、甘草组成。具有通络止痛、调和气血、疏风清热利湿的作用， 被称为治疗“湿热疼痛之圣方”。相关研究表明当归拈痛汤及各拆方组可以同时促进Fas ／ FasLmRNA的表达， 促进滑膜细胞凋亡， 削弱炎性滑膜的破坏作用， 降低炎症因子IL-1、IL-8、TNF-α的水平，故治疗急性痛风性关节炎安全有效。
1.4 白虎桂枝汤
白虎桂枝汤出自《金匮要略》， 由生石膏、知母、桂枝、粳米、甘草等组成。方中生石膏为君， 辛甘大寒以制阳明内盛之热， 知母为臣， 苦寒润燥以滋阴助石膏清肺胃之热， 甘草、粳米益胃护津， 桂枝疏风通络， 共奏清热通络、祛风除湿之效，临床适宜治疗湿热型痛性关节炎。现代药理研究表明其具有抑制5-HT的合成和释放， 抑制K+的释放， 使关节周围组织中的致痛因子浓度下降， 抑制了局部组织中的炎症反应， 从而达到治疗的目的。
2 名医经验
2.1 病因病机
朱老认为本病乃浊毒瘀结， 脾肾二脏清浊代谢失常，金实认为病机关键是风湿浊瘀， 痹阻经络关节。目前多数医家认为此为本虚标实之证， 或肝气郁结， 横逆克土， 或肥甘厚味伤脾， 久之脾损及肾， 内生湿浊毒邪， 痰瘀互结。湿热瘀毒为标， 肝脾肾亏为本， 治疗当以利湿泄浊、健脾补肾为主，临证常分为6个主要证型： 湿热、痰浊、血瘀、寒湿、肝肾亏虚、脾虚等。
2.2 治疗
2.2.1 从祛邪辨治
鲁昌贤认为如以热邪较盛， 兼有风湿两邪可用三妙散、白虎加桂枝汤、薏苡仁汤、朱丹溪上中下通用痛风方其中之一， 清热祛风， 除湿通痹。常用药物有山豆根、防己、秦艽、臭梧桐、薏苡仁、豨莶草、络石藤。沈丕安强调早期祛邪为主， 善用藤类药物镇痛抗炎， 侧重顾护脾胃， 自拟复方马齿苋汤： 马齿苋、生地黄、秦皮、车前子、桑白皮、忍冬藤、羌活、陈皮、络石藤、佛手、甘草。
2.2.2 从内毒辨治
痰饮、水湿、瘀血等均为内毒。朱老恪守“泄化浊瘀” 法则， 常以土茯苓60~120g为主药， 配伍萆薢， 并常加入血肉有情之虫类药， 搜剔钻透、通闭解结。常用药有： 土茯苓、萆薢、威灵仙、薏苡仁、泽兰、泽泻、赤芍、秦艽、桃仁、炙僵蚕、蚕沙、地龙等。李富玉创立毒病学说， 利湿解毒泄浊法贯穿始终。主要治疗方法如下： 清热利湿解毒法，三妙散加秦皮、土茯苓、忍冬藤、防己、丹参、赤芍等； 活血化瘀解毒法， 身痛逐瘀汤加减； 通腑泄浊解毒法，小承气汤加减； 补肾益肝解毒法，知柏地黄丸加减； 疏肝调脾解毒法， 柴胡疏肝散与平胃散加减； 健脾和中解毒法，异功散与温胆汤加减等。鲁昌贤针对痰瘀痹阻型患者用血府逐瘀汤、桃红四物汤、桃仁饮、身痛逐瘀汤等其中之一加减。常用药物有牡丹皮、制大黄、赤芍、三七、郁金、茜草、丹参、穿山甲、虎杖、地鳖虫、凌霄花、虻虫、斑蝥、川芎、乳香、延胡索、莪术、姜黄、鸡血藤、桃仁、红花、牛膝、清半夏， 胆南星、天南星、白附子、白芥子。
宋绍亮倡导六法合用， 创制祛毒之剂： 清热解毒如大青叶， 燥湿解毒如黄柏、苍术， 活血解毒如水蛭、虎杖，利湿排毒如萆薢、土茯苓，清热排毒如熟大黄，益气化毒如生甘草、薏苡仁等。黄宏兴重用土茯苓、薏苡仁清热利湿， 配以生地黄、丹参等凉血活血。基本处方如下:土茯苓30g， 黄柏10g， 薏苡仁20g， 茵陈20g， 苍术10g， 牛膝15g， 地榆15g， 生地黄10g， 丹参15g， 益母草15g。
2.2.3 从肝脾肾论治
路老采用《景岳全书》柴胡疏肝散疏肝行气、和血止痛治疗痛风性关节炎。药用： 柴胡12g， 白芍10g， 陈皮10g， 炒苍术10g， 炒枳壳12g，泽兰12g， 萆薢15g， 土茯苓15g， 益母草15g， 醋香附10g， 甘草4g， 生姜2片。邓运明提出补气健脾、清热利湿、通络止痛的治疗法则， 自拟痛风清消汤： 苍白术各15g， 牛膝10g， 黄柏10g， 薏苡仁15g， 金钱草15g， 车前草15g， 白豆蔻15g， 徐长卿15g， 土茯苓30g， 萆薢15g， 重楼15g， 蒲公英15g。张吉从健脾补肾， 利湿清热入手， 自拟经验方： 萆薢、萹蓄、矍麦、酒大黄、茯苓、泽泻、车前子、猪苓、香附、制黄芪、延胡索、郁金、灸甘草； 针灸亦本于脾肾二经， 取穴大椎、行间、太白、解溪、三阴交、丘墟、阴陵泉为主穴]。
2.3 分期辨治
2.3.1 急性期
金实采用清热凉血、袪风泄浊法， 常用方： 生地、泽兰、黄柏、牡丹皮、石膏、防己、白芷、蜈蚣、通草、威灵仙、泽泻、甘草。周贻福自拟清热利湿汤： 粉萆薢15g， 忍冬藤30g， 金钱草15g， 防己10g， 威灵仙20g， 泽泻10g， 土茯苓10g， 牡丹皮10g， 黄柏10g， 山慈菇12g， 连翘10g， 生甘草6g。冯兴华选当归拈痛汤合四妙丸加味。陈湘君每方必用萆薢、土茯苓二味。常用方药： 生白术、生黄芪、茯苓、生薏苡仁、怀牛膝、生山楂、莱菔子、茯苓、山慈菇、野木瓜、鸡血藤、川芎。房定亚认为此期重在清热解毒、化瘀通络、利湿泄浊。常用处方： 葛根30g， 威灵仙20g， 土茯苓30g， 苍术12g， 汉防己20g，黄柏10g， 生石膏40g， 马齿苋30g， 知母10g， 桂枝10g， 生甘草10g。林昌松运用四妙散加味： 黄柏15g，苍术15g， 薏苡仁30g， 牛膝18g， 萆薢30g， 土茯苓30g， 浙贝母15g， 泽泻15g， 车前子20g， 泽兰15g， 甘草6g； 配合局部外敷双柏散利湿消肿。张永杰方药多以土茯苓、萆薢、威灵仙、苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝、当归、赤芍、独活、续断、泽泻、防己、秦艽、甘草等， 配合生大黄30g， 苏木30g， 金银花30g， 薄荷15g， 黄柏15g， 川牛膝15g， 两面针15g。早晚各1次，外洗用。胡玉灵用三妙散加减， 基本方： 苍术、萆薢、土茯苓、黄柏、泽兰、赤芍、红花、川牛膝、蒲公英、金银花、地龙、僵蚕。
2.3.2 慢性及间歇期
金实此期常用方： 当归、黄柏、蜈蚣、威灵仙、泽兰、萆薢、通草、泽泻、桃仁、山甲、甘草等活血通络， 利湿泄浊。房定亚在急性期用药的基础上配用补益肺脾肾之品。常用处方： 葛根30g， 土茯苓30g， 滑石10g， 石韦10g， 威灵仙20g， 苍术12g， 汉防己20g， 黄柏10g， 川牛膝15g， 马齿苋30g， 山慈菇10g， 茯苓20g， 萆薢20g， 百合30g。张永杰间歇期用药选黄芪、白术、陈皮、车前子、土茯苓、防己、薏苡仁、泽泻、蚕砂、萆薢、木瓜、防己、地龙等。周福贻自拟温肾健脾汤： 熟地黄15g，杜仲10g， 桑寄生15g， 补骨脂30g， 牛膝10g， 白术10g， 桂枝10g， 党参10g， 威灵仙20g， 当归10g， 土茯苓10g， 伸筋草15g， 炙甘草6g。冯兴华慢性期方选四君子汤合肾气丸加味， 间歇期方选四君子汤加味。
2.4 分型辨治
张明将本病分四型论治： 风湿郁热证仿李东垣拈痛汤意， 予虎杖痛风饮清热除湿， 祛风通络， 药用： 羌活、虎杖、全当归、黄柏、苍术、川牛膝、茵陈、茯苓、猪苓、泽泻等； 湿浊内蕴型予茵连痛风饮利湿降浊， 药用： 茵陈、茯苓、白术、连钱草、秦艽、土茯苓、泽兰； 痰瘀痹阻型予归芍痛风饮祛瘀通络， 通利关节， 化痰散结， 药用： 全当归、赤芍、川芎、桃仁、木瓜、茵陈、威灵仙、海风藤、猪茯苓、青陈皮、连钱草、土茯苓； 久痹正虚型宗黄芪防己汤意， 予芪术痛风饮益气补肾， 利湿通络， 药用： 生黄芪、山萸肉、防风、汉防己、白术、当归、猪苓、土茯苓、陈皮、伸筋草、茵陈。林昌松在慢性期分为四型辨治： 肝肾亏虚型用独活寄生汤； 脾胃亏虚型用半夏泻心汤； 寒热错杂型用《金匮要略》桂枝芍药知母汤； 瘀血阻络型《金匮要略》桂枝茯苓丸。
崔公让将本病分为湿热血瘀型、血瘀型、脾虚血瘀型。自拟祛痹痛风饮： 葛根30g， 柴胡9g， 黄芩、山慈菇、金果榄、两头尖各12g， 木贼草15g， 大黄6g，甘草10g。湿热血瘀型加生石膏； 血瘀型去金果榄、黄芩， 加茜草、泽兰、桃仁； 脾虚血瘀型合八珍汤刘再朋教授将本病分为五型： 湿热下注型、瘀热阻滞型、痰浊凝滞型、脾气虚弱型、肝肾阴虚型。自拟痛风定痛汤： 金钱草、土茯苓、海金砂、汉防己、盐黄柏、车前子、肥知母、福泽泻、细生地、广地龙、生石膏、伸筋草等加减治疗。吴元生将本病分为湿热内蕴与内寒外热二型， 采用标本兼顾、内外分消的方法， 湿热内蕴型治宜健脾渗湿、清热养阴， 用竹叶石膏汤加减； 内寒外热型治宜健脾渗湿、寒热分消， 内服防己黄芪汤加味； 外用痛风洗剂： 大黄、黄柏各30g， 生川乌、生草乌各9g， 独活、赤芍、怀牛膝、没药、乳香、红花、桃仁各15g， 冰片6g （外洗）。
3 小结
中医治疗痛风性关节炎辨证论治， 可针对患者进行个性化治疗， 不足之处在于诊断分型标准不一， 强调各家经验， 缺乏统一指导及规范， 多注重疗效观察， 对深层次的原因仍研究不够， 因此需进一步加强对于本病的中医辨证论治规律的探讨和研究， 规范中医辨证分型， 从根本上提高中医药治疗痛风性关节炎的疗效及其研究水平。
