陈以平教授从事中医药临床工作40余年，积累了丰富的临床经验，擅长于肾病辨证与辨病结合治疗，对继发性肾病的中医药治疗独具匠心。
一、病机：肾虚脾弱，湿浊瘀阻
痛风性肾病是指尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症，尿酸盐沉积于肾脏而引起的。肾脏病变，属于中医学“痹证”、“腰痛”等范畴，其病因病机较为复杂。朱丹溪《格致余论・痛风》认为痛风之病因是“瘀浊凝涩”；《景岳全书・风痹》云：“风痹一证，即今人所谓痛风也，盖痹者闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”《中藏经・五痹》认为此病“入腑则病浅易治，入脏则病深难治”。陈师立足于临床实践，认为本病病因为先天禀赋不足、肾气亏虚，而饮食肥甘、七情失调、劳倦过度是诱发痛风性肾病的主要原因。
1．禀赋不足 “肾为先天之本，脾为后天之本。肾不足则脾不健，肾阳亏损，则脾失健运。”“痹者，脉不通。”患者往往先天禀赋不足，阴精阳气亏虚，则易受外热或风热之邪，脾虚健运失司，湿浊内留，邪与湿相并，合邪为患，或湿热之邪侵袭筋络，或风寒湿邪郁而化热，痹阻经络关节，气血不行，骨失所养，不荣则痛。
2．饮食劳倦 饮食劳倦易伤及心脾。如饮食失节，脾运失司，痰浊内生，气血生化乏源，土壅木郁，肝失条达，气机不畅，气滞血瘀，痰瘀胶结，痹阻经络，不通则痛；若劳倦过度，心气亏虚，心血不足，久之则气血运行不畅，且精血亏虚，筋骨失于濡养，肢体、经络、关节闭阻，而发为痹。《医学准绳之要》谓：“今人多内伤，气血亏损，湿痰阴火，流注经络，或在四肢，或客腰背，痛不可当。”
3．情志失调 长期精神紧张，或忧郁恼怒，肝气郁结，气机不畅，气郁化火，肝阴耗损。肾主骨藏精，肝主筋藏血，久之肝。肾亏虚，精血不足，筋骨不利；气郁则血瘀，久之关节痹阻。不通则痛。
陈师认为本病为正虚邪实、虚实夹杂之证。急性发作期以湿热、寒湿、瘀血为主，亦有病久正气亏虚，复感于邪而发病者，以关节疾病明显，或伴有全身症状为主。稳定期表现正虚邪恋，以肝肾阴虚、脾肾气虚为主。
二、治则：培补脾肾，活血化瘀
陈师根据痛风性肾病的病因病机，认为其病以脾肾两虚为本，浊瘀内停为标，故健脾补肾、化瘀泄浊是本病的基本治则。盖补肾能使肾藏精、主水功能正常，精微物质得以保留，湿浊之邪得以排泄；健脾则脾之运化升清功能正常，水谷得以化生精液，湿浊之邪难以生成；泄浊通络，活血化瘀，消除病理产物，使经脉流畅，湿浊瘀血之邪不能滞留为害。在急性发作期，患者多表现为骨关节红肿热痛，下肢轻度浮肿，尿常规有隐血(+)至(++)，血、尿尿酸偏高，舌质红，苔薄黄腻，脉弦数等症。陈师认为该表现属湿热痹阻(热重于湿)，治宜清热利湿，活血通痹为主。在稳定期，患者多表现为轻度浮肿，神疲乏力，腰酸膝软，或伴有纳呆，恶心，口有秽味，夜尿增多，肾功能减退等症，属于脾肾气虚，水湿不化，湿浊内蕴，治宜培补脾肾，健脾利水，温肾补气，活血泄浊。
三、处方：经方为主，参以中和
陈师认为，治疗痛风肾发作期当以祛邪为主，佐以活血，基本方以三妙丸合桃红四物汤加减，同时加入清热凉血之品，如赤芍药、生地黄、黄柏等。三妙丸中的黄柏苦寒，寒以清热，苦以燥湿；苍术苦温，善能燥湿；加入川牛膝能祛风湿，补肝肾，且引药下行，治下焦湿热疗效更佳。四物汤活血养血，加入桃仁、红花并入血分而逐瘀行血，瘀血行则络脉通。稳定期扶正为主，佐以活血，基本方为参苓白术散合左归丸及桃红四物汤加减。
陈师在辨证论治的原则下，还选用大量含有生物碱类的中药(如土茯苓、萆、秦皮、虎杖、泽泻等)，用以中和血尿酸。药理研究表明，土茯苓、萆、虎杖等泄浊分清之品，有降低血尿酸作用；苍术、车前子、玉米须等燥湿健脾、利水化浊之品，可促进尿酸排泄；丹参提取物能明显增加尿素氮、肌酐、钠和无机磷的排出，使肾小球滤过率、肾血流量明显增加，从而减轻其病变。这些药物均可随证选用。陈师根据多年诊治经验，结合痛风性肾病的临床特征，提出脾肾亏虚、瘀浊阻滞致病的观点，因此在治疗痛风性肾病时尤其注重采用培补脾肾、活血化瘀法，收效甚佳。
四、验案举隅
病例1 张某，男，52岁，初诊日期：1996年9月25日。原有痛风病史多年，手指关节痛风结节明显肿大，影响关节屈伸，外院西药治疗，疗效不甚明显，继而出现泡沫尿，双下肢轻度浮肿，肾功能逐渐衰退。初诊时，查血红蛋白71 g／L，血肌酐240umol／L，尿素氮15.2 mmol／L，尿酸550umol／L，血沉90 mm／h，尿蛋白150 mg／dl。患者面色痿黄，双手指关节肿痛，腰酸乏力，胃纳欠佳，口有秽味，夜尿频数，双下肢轻度浮肿。舌质淡红，苔薄白腻，脉弦带数。证属脾肾亏虚，湿浊不化，治宜健脾益肾，活血通络。拟方：党参30 g，土茯苓30 g，生地黄15 g，山萸肉15 g，萆30 g，桃仁15 g，红花6 g，丹参30 g，当归15 g，车前草15 g，黄精15 g，何首乌20 g，虎杖30 g，制大黄15 g。14剂。
二诊：药后关节痛除，但结节尚未消除，上方加黄芪30 g、玉米须30 g，另配合六味地黄丸、至灵胶囊、小苏打、别嘌呤醇口服。
三诊： 服前方30剂后， 复查肾功能示： 血肌酐170 urnol／L，尿素氮12.5 mmol／L，尿酸430 umol／L；复查血常规：血红蛋白84 g／L。仍守上方，减土茯苓，加川断15 g、狗脊15 g。
继续服上方3 个月，复查肾功能提示：血肌酐100urnol／L，尿素氮5.7 mmol／L，尿酸400 umol／L；尿常规检查阴性，血沉5 mm／h，血红蛋白94 g／L。守上方随证加减服用，随访4年余，肾功能正常。
按：陈师认为，患者素体脾肾亏虚，运化湿浊功能减弱，代谢产物沉积不化，易致湿热内蕴，积聚于关节经脉，痹阻经络关节，气血不畅，骨失所养，不荣则痛。治以健脾补肾、化瘀泄浊、活血通络。方中党参、白术、土茯苓、萆、车前草健脾泄浊；黄精、山萸肉、何首乌补益肾精；当归、桃仁、红花、丹参活血养血、化瘀通络；虎杖、制大黄清热利湿、活血化瘀。二诊加入黄芪、玉米须加强益气健脾利水之功，培补元气，增强机体免疫力。
病例2 薛某，男，46岁，初诊日期：2000年12月18日。因“反复泡沫尿伴镜下血尿五年余”来本院肾科求诊。患者5年来反复出现尿中泡沫，尿色深，伴腰酸膝软，乏力，曾在当地医院检查尿常规示：pr+++，BLD++。间歇性服用中西药物治疗．但未见明显疗效。2个月前双手指关节及双踝关节红肿疼痛，在当地医院服用别嘌呤醇治疗，药后痛减，1周前来院检查24 h尿蛋白定量1．9 g，肾功能示：Scr170 umol／L，BUN 6.9 mmol／L，UA 627umol／L。刻诊：双手指关节及踝关节仍见肿痛，伴腰膝酸软，头昏乏力，泡沫尿，双下肢轻微浮肿，胃纳尚可，大便自调。舌质淡红，体胖边见齿印，苔薄黄腻，脉细，尿常规检查提示：pr+++，BLD++(28／HP)，LEU(一)。证属脾肾两亏，湿浊痹阻。因患者目前以邪盛为主，湿浊痹阻关节及腰府，急当治其标，故治以清热利湿，通络止痛。拟方：苍术、黄柏各12 g，川牛膝15 g，金银花12 g，忍冬藤、虎杖各30 g，萆15 g，当归、赤芍药、桃仁各15 g，土茯苓30 g，红花6 g。14剂。并配合服用别嘌呤醇(0.1 g／d)。
二诊：药后关节肿痛基本消除，腰酸缓解。上方加葛根15 g，山萸肉12 g，继服14剂。
三诊：患者症情平稳，检查尿常规示：pr++，BLD+(12／HP)，复查肾功能示：Scr 160umol／L，Bun 5.8 mmol／L，UA 339umol／L。刻下无痛风发作，处于稳定期，以脾肾气虚为主，当治其本，治以补肾健脾，活血通络，利湿泄浊。拟方：党参、丹参各30 g，土茯苓30 g，虎杖15 g，苍术、白术各15 g，玉米须30 g，熟地黄12 g，何首乌15 g，当归、牡丹皮各12 g，桃仁15 g，红花6 g，黄芪45 g，鸡血藤30 g，黄精15 g，黄芩10 g，柴胡9 g。服用14剂后来院随治，加减治疗，又继服3个月，痛风始终未发。复查肾功能示：Scr 101umol／L，BUN5.6 mmol／L，UA 320urnol／L。逐渐停服别嘌呤醇。服药随访2年余，患者病情好转，肾功能稳定。
按：陈师根据风寒湿热、邪正盛衰不同，将本病分为急性发作期和稳定期。发作期以邪盛为主，稳定期以正虚为主。该病例病程较长，素体脾肾两亏，本次感受湿邪，肾阴不足，阴虚阳盛，湿从热化，湿热之邪阻滞经络，气血运行不畅而形成血瘀，瘀血日久不除，脉络受损。遵循“急则治标，缓则治本”的原则。在治疗初期以“清热利湿，活血化瘀”为法则。遣方用药遵循以经方为主，参以中和尿酸之品。诸药合用，无论从中医学理论分析，还是从现代研究结果来论证，其组方配伍可明显改善临床症状和体征，降低血尿酸，减轻肾损害程度。
