痛风是指嘌呤代谢紊乱，血尿酸浓度持续增高导致尿酸盐结晶沉积关节所致的特征性急性关节炎。痛风的发生通常分为4 个阶段: ①无症状高尿酸血症; ②急性痛风; ③痛风间歇期; ④慢性痛风。高尿酸血症是痛风发病的病理基础。临床常用的西药有秋水仙碱、糖皮质激素、别嘌醇、苯溴马隆等，但这类药物可引起胃肠道反应、骨髓抑制、剥脱性皮炎等不良反应。中医治疗痛风有几千年的历史，关于“痛风”最有代表性记载为元代朱丹溪《格致余论》设痛风专篇: “痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉水或立湿地……寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚。”明代张景岳《景岳全书•脚气》曰: “今湿邪袭人皮肉筋脉; 内由平素肥甘过度，湿壅下焦; 寒与湿邪相结郁而化热，停留肌肤……病变部位红肿潮热，久则骨蚀。”随着人们饮食结构和生活习惯的改变，痛风发病率直线升高，痛风患者常伴发高血脂、高血糖等代谢紊乱综合征，探索中医疗法，发挥中医整体调整综合优势治疗痛风，具有重要的现实意义。
临床上多把痛风归属“痹症”之“痛痹”，国家名老中医张磊教授认为: 痛风主要病因为浊邪，浊邪既是病理性代谢产物，又是致病因素。先天不足，脾肺肾脏腑功能失调、津液代谢紊乱是发病的内在原因，后天失养，恣食肥甘厚味、外感湿邪是痛风的重要致病条件，湿浊痹阻“不通”是发病的病理关键，“不荣”是疾病发展的结果。痛风应属“着痹”范畴。因脏腑功能失调，外感湿邪、饮食不节内伤脾胃，致体内水液代谢失常，形成湿、浊、痰等秽浊之邪，阻滞经络气血，在疾病的发展过程中，邪从热转，湿浊郁闭化热，热郁为毒，湿热浊毒蕴结关节组织发为“湿热痹”，即痛风急性发作。久病致瘀，不通则痛，久病伤肾损骨导致骨蚀关节畸形、石淋、浮肿。
张老根据《黄帝内经•经脉别论》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。上归于肺，通调入道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”提出了从肺、脾、肾三脏调理三焦治疗痛风的新思路，采用涤浊法，组合经方二陈汤、千金苇茎汤、四妙散加减，在重视脾胃功能的基础上，兼顾肾、肺脏腑功能，根据急性期、缓解期、慢性期加减不同的药物治疗痛风收到良好疗效。在降尿酸的同时还有降血脂、降血糖，纠正代谢紊乱的功能。笔者有幸拜师张老学习，受益匪浅，现将张老运用涤浊法治疗痛风经验总结如下。
1 病机
1． 1 上焦，肺失宣降《灵枢•决气》曰: “上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉。”“上焦如雾”，肺主宣发肃降，与大肠相表里，肺为水之上源，水液经过肺宣发清肃，通调水道，渗湿下利胃肠，浊液下归于肾，输注膀胱，使湿浊之邪从大小便排出。肺失宣降，则浊液不降，大小便不利，湿浊内聚。因此从治肺入手调治，实可清涤上、中、下三焦之湿浊。张老认为千金苇茎汤虽为上焦肺痈而设，据肺与大肠相表里、肺主皮毛之理论，以白茅根代替苇根实可清肺热、凉血、涤浊、利小便，治关节皮肤红肿疼痛。
1． 2 中焦，脾失健运《灵枢•营卫生会》曰: “中焦……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身。”“中焦如沤”，中焦脾胃腐熟运化水谷、化生气血、是后天之本，水液运行输布之中枢。《素问•痹论》云: “饮食自倍，脾胃乃伤。”《素问•生气通天论》曰: “高梁之变，足生大丁。”嗜食膏粱厚味，湿阻中焦伤及脾胃; 或素体脾虚，脾失运化，不能升清降浊，酿生湿浊，久则化热，湿热浊毒外浸皮肉，流注关节，则发为痛风。张磊教授以二陈汤健脾利湿化痰，此方药性涤而不狂，温而不燥，运而不壅，理而不破，涤而荡湿，于平淡温和之中渐图之。
1． 3 下焦，肾气不足《难经•三十一难》曰: “下焦……主分别清浊，主出而不内，以传道也。”“下焦如渎”，下焦的主要生理功能为气化、传导。糟粕的排泄，一是从大肠排出大便，一是从膀胱排出小便。肾为主水之脏，主开阖，司二便，通过肾的气化升降水液，使清者升腾滋养五脏六腑，浊者形成尿液排除体外，肾开合失司，则湿浊内聚，蕴结化热，湿热浊毒留注关节则发为痛风，湿浊痰核附于骨节，久则骨蚀; 注于膀胱、肾脏，发为石淋、浮肿等。张磊教授以四妙散加减，涤浊化瘀、清热利湿、通络止痛。
2 辨证论治
2． 1 急性期辨证论治痛风有急性、慢性之分。急性者常在夜间突然发作，在24 h 内炎症达到高峰，首次发作以第一跖趾关节为最好发部位，后可波及踝、足、跟、膝、腕、肘等。皮下痛风石多于10 a 以上出现，是痛风慢性期的标志。以中医四诊，痛风急性期表现为关节皮肤红、肿、热、痛，疼如虎噬，行走困难，昼轻夜重，尿赤烦渴汗出，甚则全身发热，舌绛红，苔黄腻甚至黄燥，脉滑，用千金苇茎汤、四妙散合二陈汤加清热解毒通络止痛药物。方药: 生薏苡仁30 g，冬瓜仁30 g，桃仁10 g，白茅根30 g，炒苍术12 g，盐黄柏12 g，茯苓20 g，半夏10 g，陈皮10 g，土茯苓30 g，苦参12 g，茵陈30 g，猪苓15 g，泽泻20 g，石膏30 g，连翘10 g，地龙10 g，山慈菇15 g，延胡索10 g，甘草10 g。以千金苇茎汤( 白茅根代替苇茎) 宣肺开流澄源，肺宣降可助脾之运化、肾与膀胱之气化，肺与大肠相表里，气宣降于大肠; 大量湿浊之邪得以从下焦二便快速排泄; 二陈汤加猪苓、茵陈、苦参、土茯苓健脾化湿利湿，使湿无可生之源; 以四妙散加泽泻猪苓泄肾中湿浊之邪，使湿有去处，加石膏、连翘、地龙清热解毒，加山慈菇、延胡索降尿酸行气活血通络止痛，常用5 剂药即可见效，较快缓解肿痛症状。
2． 2 间歇期、慢性期辨证论治间歇期表现为关节红肿疼痛消失，局部皮色暗红或恢复正常，慢性期关节疼痛减轻或骨节肿大变形，甚则溃破，渗出脂膏，期间可急性反复发作关节红肿疼痛。张老认为间歇期水湿代谢障碍，湿痰浊瘀痹阻经脉; 慢性期久病损伤脏腑气血，脾肾亏虚，治疗应缓而图之，以健脾化湿泄浊、补血活血通络为治法，方选二陈汤、四妙散合千金苇茎汤配健脾温肾泄浊活血药物，方药: 茯苓20 g，半夏10 g，陈皮10 g，炒苍术10 g，黄柏12 g，生薏苡仁30 g，冬瓜仁30 g，桃仁10 g，茵陈30 g，砂仁( 后下) 10 g，山楂30 g，泽泻18 g，土茯苓15 g，山慈菇15 g，丹参30 g，当归10 g，桂枝10 g，甘草10 g。取二陈汤加砂仁、山楂健脾化湿消滞，桂枝温肾振脾阳以化湿; 四妙散加泽泻、土茯苓利湿清热泄浊; 千金苇茎汤去苇根利湿散瘀; 丹参、当归补血活血化瘀; 诸药合用有健脾化湿、温肾泄浊之功( 降尿酸、降血脂、降血糖) ，预防痛风复发，纠正高尿酸血症及代谢紊乱综合征的作用。经过1 个月的治疗，关节疼痛、局部皮肤暗红、高尿酸、高血糖、高血脂也能同时得到改善。
3 饮食调控
中医学认为肥甘厚味可妨碍脾胃运化，产生浊邪，酒为助湿生热之品，主张清淡饮食。现代医学认为，痛风的非药物治疗，如低嘌呤饮食、多饮水、戒酒、减肥等措施，对于痛风的治疗和预防复发具有重要作用。此外，高果糖可诱发痛风发作，痛风患者不能随意吃水果。同时，中医学强调饮食均衡，《黄帝内经》记载饮食原则为“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”。张老特别强调饮食调控，认为甘味易困脾生湿，在低嘌呤饮食的同时，应少食汤及果汁类饮品。
4 典型案例
赵某，男， 43 岁，2013 年6 月18 日初诊。患者右拇跖趾关节疼痛反复发作2 年余，血尿酸值为460 ～ 680 μmol•L － 1，曾用糖皮质激素、别嘌醇片、西乐葆等西药，效果不佳。本次因朋友聚餐后痛风发作，症见: 右拇跖趾关节、足踝部疼痛局部红肿，形体肥胖，舌暗红胖大边有齿痕，苔黄腻，查血尿酸567 μmol•L － 1 ; 血糖7． 8 μmol•L － 1 ; 血脂: 三酰甘油5． 2 μmol • L － 1 ; 类风湿因子( － ) ，血沉30 mm•h － 1，C 反应蛋白21 mg•L － 1。证属脾虚湿热内蕴。用急性期方案治以健脾除湿，清热通络。方药: 生薏苡仁30 g，冬瓜仁30 g，桃仁10 g，白茅根30 g，炒苍术12 g，盐黄柏12 g，茯苓20 g，半夏10 g，陈皮10 g，土茯苓30 g，苦参12 g，茵陈30 g，猪苓15 g，泽泻20 g，石膏30 g，连翘10 g，山慈菇15 g，延胡索10 g，甘草10 g，5 剂水煎服，每日1 剂，分3 次早中晚温服。
6 月23 日复诊: 足踝部发热肿胀疼痛明显减轻，效不更方，继服上方7 剂，水煎服。
6 月30 日三诊: 足踝部发热肿胀疼痛消失，复查血尿酸403 μmol•L － 1，血沉14 mm•h － 1，C 反应蛋白8 mg•L － 1。调整方药减清热燥湿之苦参、石膏、竹叶、知母，以免久服伤胃，加桂枝、砂仁、山楂温阳健脾化湿，加丹参、当归补血活血、散瘀定痛。方药: 茯苓20 g，半夏10 g，陈皮10 g，茵陈30 g，炒苍术10 g，黄柏12 g，生薏苡仁30 g，泽泻18 g，白茅根30 g，冬瓜仁30 g，土茯苓15 g，丹参30 g，当归10 g，桂枝10 g，甘草10 g。水煎服，每日1 剂，早晚温服。嘱其注意饮食，勿食海鲜、动物内脏，禁饮啤酒，禁食水果，多饮水。1 个月后复查血尿酸376 μmol•L － 1，血糖5． 8 μmol•L － 1，血脂: 三酰甘油1． 9μmol•L － 1，后每周服用上方4 剂调理3 个月，随访2 a 未复发。
5 讨论
中医学一般认为痛风和湿、痰、热、瘀、毒有关，朱良春教授提出痛风“似风非风，责诸油毒兼滞。”胡萌奇教授提出痛风病机多在痰、热、瘀; 胡玉玲教授认为痛风以湿毒、瘀滞为标，肾虚为本; 李小娟教授认为急性痛风内外因夹杂，内因为素体禀賦不足，外因主要为饮食不节，助湿生热，流注关节。路志正教授则提出痛风有“源之中焦，流阻下焦，病于下肢”的病理特点。张磊教授认为痛风虽为痹症，但和风寒湿杂而合之的行痹、痛痹、着痹不同，多因先天不足，脾肾亏虚为本，恣食肥甘厚味，湿浊郁闭，化瘀化热成毒为标。湿浊是痛风发病的基础，既是津液代谢的病理性产物，又是痛风致病的因素，湿浊之邪主要化生在脾( 胃) ，输布在肺，排泄在肾。脏腑功能失调，三焦津液的生化失常，脾肾肺三脏升清降浊无权，分清别浊失司，则湿浊内生; 过食肥甘厚味再伤脾胃，脾失健运，化生痰湿，加重湿阻，痰瘀互结痹阻经络气血，不同则痛。张磊教授根据津液生化的理论，从津液代谢失常切入，从肺、脾、肾，上、中、下三焦调治，吸取中药配伍的思路，组合经方“千金苇茎汤、二陈汤、四妙散”为基础方，相须相扶，开鬼门，洁净府，驱邪外出。这和西医尿酸盐结晶主要从肾脏排泄占70% ，从肠道排泄占30% 相一致; 另一方面健脾利湿温肾化浊助三焦气化，使湿浊无化生之源，标本兼治。随化瘀化热之病机加减，急性期加石膏、竹叶、延胡索，以茵陈、猪苓、土茯苓、萆薜、石膏、竹叶加强清热利湿解毒之力，共奏健脾除湿，泄浊化瘀，清热通络止痛之功，临床应用关节疼痛、肿胀等临床症状快速缓解，不良反应少。坚持1 ～ 3 个疗程，不仅患者血尿酸值降低，高血脂、高血糖等代谢综合征也得到改善。现代药理研究证实，盐黄柏、苍术、泽泻、薏苡仁、茯苓等是降尿酸泄浊解毒良药，萆薢可通过促尿酸排泄从而降低体内尿酸含量。廉莲等观察盐黄柏对急性痛风性关节炎模型大鼠有较好的降尿酸作用，其消炎效果优于秋水仙碱，降低大鼠关节肿胀度，血清尿酸、肌酐浓度。张磊教授的涤浊法，以津液代谢理论为基础，以经方组合紧贴上、中、下三焦气化失常，津液代谢失调病因病机，以调整肺、脾、肾脏腑功能为治疗方向，理法方药严谨统一，配伍合理，充分发挥中医整体观念和辨证施治的优势。西医也有部分专家认为痛风的病理并非是嘌呤、尿酸导致的痛风，准确地说，是核酸、嘌呤、尿酸等物质的代谢紊乱导致痛风。痛风的病因病理决定了常规治疗方法，如单纯地抑制尿酸合成或促使尿酸排泄均非治疗痛风病的最好办法，不能从根本上解决痛风的发病，这种观点佐证了张磊教授的学术思想。
