近年来，高尿酸血症与痛风在我国的患病率逐年上升，已逐渐成为严重威胁人们健康的常见多发病。重视高尿酸血症及痛风的早期诊断和系统的规范化治疗迫在眉睫，但是，长期以来高尿酸血症或痛风并未引起风湿免疫、内分泌及心血管等相关学科医生的足够重视，常常导致患者未早期诊治或治疗不规范。近期发表的英国高尿酸血症及痛风诊治共识，以及2011 年11 月美国风湿病学会( American College of Rheumatology，ACR) 的痛风诊治共识就上述疾病的诊治提出了许多新观点，这些建议非常值得我们借鉴。
1 高尿酸血症与痛风的发病率持续增高
1． 1 绝经后女性痛风发病率明显增高
以往观点认为痛风患者绝大多数为男性，但目前研究发现男女比例为3.6∶ 1，且女性患病率随年龄增大明显增加。Mikuls 等2005 年的流行病学研究结果显示，75 岁以上的患者中痛风的发病率男性为7%，女性为4%，而育龄期女性痛风罕见。
1． 2 血尿酸浓度与痛风发生密切相关
欧洲指南指出高尿酸血症是痛风发作的唯一重要因素，且血尿酸浓度与痛风发生关系密切。Campion等的研究证实，血尿酸≥0． 6 mmol /L 时痛风的发生率为30． 5%; 而血尿酸＜ 0． 42 mmol /L( ＜ 7． 0 mg /dL)时痛风的发生率仅为0． 6%。高尿酸血症的程度亦与痛风的发作年龄密切相关，当血尿酸＜ 0． 42 mmol /L ( 7mg /dL) 时痛风发作的平均年龄为55 岁，而血尿酸≥0． 52 mmol /L ( 9 mg /dL) 时发作的平均年龄为39 岁。
1． 3 认识不典型痛风的特点十分必要
近期许多研究发现，目前非典型部位急性痛风性关节炎的发生率明显增高，包括下肢其他部位或上肢小关节，而老年女性甚至出现多关节炎。对于高尿酸血症患者，若未接受治疗，5 年后12%可出现痛风石，20年后出现痛风石的比例为55%，而在骨关节炎患者，存在Heberden’s 结节部位出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示，对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风性关节炎的风险。
2 痛风性关节炎存在诸多诊断误区
急性痛风性关节炎90%为急性单关节炎，50%的患者首发症状为第一跖趾关节，因此，如果患者突发下肢某单关节红肿，且6 ～ 12 h 疼痛达到最高峰，则高度怀疑痛风性关节炎。
2011 年ACR 最新共识强调，高尿酸血症是诊断痛风性关节炎最重要的因素，但是不能仅根据血尿酸水平来确定或排除痛风。大量事实证明许多高尿酸血症患者终生不发作痛风性关节炎，反之，一部分患者在关节炎急性发作期血尿酸水平正常，这种现象可能造成误诊。值得重视的是急性痛风性关节炎可能和感染同时存在，因此，在临床怀疑存在关节感染时，即使痛风性关节炎诊断成立，也应同时行关节液培养，明确是否合并感染性关节炎。
影像学检查对于诊断早期急性痛风性关节炎并无帮助，但可用于鉴别骨折等其他合并症。另外，目前多家共识强调需对痛风的危险因素进行评估，包括代谢综合征、慢性肾病、生活习惯、家族史及用药史等。
3 规范治疗是病情得到完全控制的关键
3． 1 尽早应用非甾体抗炎药控制急性发作
急性痛风性关节炎确诊后应立即给予消炎止痛治疗，药物包括非甾体抗炎药( non-steroid anti-inflammatorydrugs，NSAIDs) 、秋水仙碱及糖皮质激素，同时受累关节应冷敷及避免活动。上述治疗过程一般持续约1 ～ 2周。在药物选择上，NSAIDs 因起效快且副作用小常常被作为首选用药，同时存在消化性溃疡及出血危险的患者则建议给予环氧化酶2( cyclooxygenase 2，COX2) 选择性抑制剂，但合并缺血性心脏病患者要慎用COX2 选择性抑制剂。Koch 等曾就NSAIDs 治疗急性痛风性关节炎的副作用进行了调查，结果显示应用NSAIDs 小于2 周及大于4 周患者胃溃疡的发生率分别为3． 6% 和6． 8%，十二指肠溃疡的发生率分别为3． 0%和4． 0%，因此在应用该类药物时应注意掌握用药时间。
3． 2 秋水仙碱在急性痛风性关节炎中的应用原则
秋水仙碱是治疗急性痛风性关节炎的有效药物，但起效较NSAIDs 慢，且存在腹泻等严重副作用。根据以往经验，医生常常在治疗急性痛风性关节炎时首次给予秋水仙碱1 mg 后，每2 ～ 3 h 追加0． 5 mg 直至病情缓解或出现明显呕吐及腹泻。但最近研究认为，上述治疗方法存在严重腹泻及骨髓抑制等其他毒性反应，且在老年患者中更为突出，故建议秋水仙碱用法改为每次0． 5 mg，2 ～ 4 次/天［7 － 8］。2011 年ACR 共识也推荐小剂量秋水仙碱用法，即第1 天首次1． 2 mg，1 h 后再给予0． 6 mg，并建议秋水仙碱可连续小剂量应用7 ～10 d。
3． 3 糖皮质激素在急性痛风性关节炎中的使用原则
该类药物可用于不能耐受秋水仙碱或NSAIDs、以及上述药物疗效不佳的急性痛风性关节炎患者。关节腔内注射可用于大关节受累的急性单关节炎; 对于小关节或多关节受累患者，糖皮质激素可口服、肌肉注射或静脉注射。大量研究证实口服小剂量强的松( 10 ～20 mg /d) 可以使90%的患者在24 ～48 h 内症状缓解。
3． 4 其他不容忽视的事项
在急性痛风性关节炎的诊治方面，首先应排除感染性关节炎，同时及时评价是否存在高血压、糖尿病、高脂血症及心血管疾病等其他相关疾病。别嘌呤醇可抑制尿酸的生物合成，从而降低血清中尿酸含量，适用于尿尿酸≥1 000 mg /24 h，肾功受损、存在泌尿系结石及排尿酸药物无效的患者。目前仍有把别嘌呤醇错误地应用于治疗急性痛风性关节炎的观点，大量文献已经证实在急性期应用降尿酸药物会加重关节炎症状，并使痛风性关节炎发作时间延长; 但是在关节炎发作前已经应用别嘌呤醇的患者，急性发作期可以继续使用。另外，阿片类镇痛药可用于常规治疗效果不佳的急性发作期患者，以辅助其他药物缓解患者的疼痛。对于急性期患者在利尿剂的使用上应该给予重视，如果用于控制高血压，应停用利尿剂，改用其他类型降压药; 而对于心力衰竭患者则不应停用利尿剂。
4 饮食控制至关重要
4． 1 纠正不良饮食结构及生活方式
饮食和生活方式的改变是高尿酸血症及痛风防治的重要环节。减肥及控制高嘌呤食物的摄入尤为必要，有研究显示，严格限制含嘌呤食物的摄取可以使血尿酸水平下降10% ～ 15%，并有效控制痛风的发作。对于痛风发作及有尿酸结石的患者应鼓励多饮水，建议每天2 L 以上。应用枸橼酸钾碱化尿液可以有效控制尿酸结石的生成。另外，在自我防护方面，冷敷是有效地控制急性症状的辅助方法，还应避免关节创伤及剧烈运动，后者常常是急性痛风性关节炎发作的诱因。
4． 2 酒精摄入问题的再评价
高尿酸血症及痛风患者应严格限制酒精摄入，尤其应避免啤酒摄入。Choi 等2004 年发表在Lancet 上的一项为期12 年的研究成果显示，对5 万名健康男性追踪观察12 年，每日摄入酒精10． 0 ～ 14． 9 g 的人群发生痛风的相对危险性是禁酒人群相对危险性的1． 32 倍，而每日摄入酒精50 g 的人群则增至2． 53 倍。另有研究显示，葡萄酒与高尿酸没有明显相关性，不增加痛风的风险，每日饮用葡萄酒可以使尿酸保持低水平。
5 避免复发的关键在于间歇期的规范治疗
5． 1 严格把握降尿酸药物的应用时机
尽管Ferraz 等的研究发现依靠改变不良生活习惯及停止使用可引起高尿酸血症的药物，可以使40%的患者1 年内不再发生急性症状，且有7% 的患者10 年内无急性关节炎发作，但大部分患者仍应给予降尿酸药物治疗。哪些患者应该降低血尿酸? 何时应用降尿酸药物? 血尿酸降低至多少合适? 目前大量研究认为对于存在痛风石、合并肾功能不全、存在尿酸结石、痛风反复发作以及必须继续应用利尿剂的患者应该给予降尿酸药物治疗，而对于无合并症的患者，若在1 年内关节炎再次发作，可给予降尿酸药物治疗。降尿酸药物一般在急性炎症控制1 ～ 2 周后开始应用，血尿酸应维持在≤360 μmol /L。目前很少有证据指出何时能够停用降尿酸药物，Lieshout 等的研究显示，症状较轻的患者在治疗7 年无发作时可以停药，且停药后3年内无复发，但仍缺乏进一步的研究。2011 年ACR 共识认为降尿酸药物一旦使用即应终生服用。
5． 2 注意降尿酸药物的使用原则
关于降尿酸药物的选择，一般认为无合并症患者首选别嘌呤醇治疗，该药物起始剂量宜较低( 如50 ～100 mg /d) ，可每2 ～ 4 周增加50 ～ 100 mg，直至血尿酸降至理想水平。苯溴马隆可用于有轻到中度肾功能不全的痛风患者、尿酸排泄障碍患者、不能耐受别嘌呤醇或别嘌呤醇疗效不佳患者。非布索坦是一种新型的抑制尿酸合成的降尿酸药物，可用于肝、肾功能受损的患者，起始剂量为40 mg /d，两周后可加量至80 mg /d。为了防止应用降尿酸药物后急性痛风性关节炎因血尿酸下降而再次发作，可给予秋水仙碱每次0． 5mg，每日2 次，若无明显副作用应持续服用6 个月以上。对于不能耐受秋水仙碱的患者，建议服用一般NSAIDs 药物或COX2 选择性抑制剂，但应用时间应少于6 周。对于高血压和高脂血症患者来说，应分别考虑应用氯沙坦和非诺贝特，上述药物同时有降低血尿酸的作用。
随着人们生活水平的提高及寿命的延长，高尿酸血症及痛风越来越成为严重威胁人类健康的主要疾病，且该类疾病的发生有逐渐年轻化的趋势，另外高尿酸血症及痛风经常与高血压、高血脂及糖尿病等合并存在，大量证据表明高尿酸血症已成为心脑血管疾病的独立危险因素。因此，提高对高尿酸血症及痛风的认识及诊治水平十分重要。只有对高尿酸血症/痛风及其合并症给予系统、规范、个体化的治疗，才能够最大限度地减少该病造成的多种危害。
