痛风是由于嘌呤代谢紊乱，尿酸生成过多或排泄减少，造成血尿酸(uric acid，UA)水平增高，尿酸盐结晶在体内沉积所致的一组异质性疾病。其临床特点为由高尿酸血症、尿酸盐沉积所导致的反复发作的急、慢性关节炎和软组织损伤，初发部位多侵犯跖趾关节，受累关节常于夜间出现红、肿、热、痛，后期会出现关节畸形及功能障碍，尿酸盐沉积于肾脏则导致痛风性肾病，属于风湿病的一种。近年来，随着对痛风认识水平的提高，痛风患者的治疗有效率有一定提高。但是，由于风湿病是一个年轻的学科，很多的骨科、内科医生对痛风诊断和治疗认识不足，常常出现误诊和疗效不佳的情况。作者通过对广州军区广州总医院2010-01／2012-12月就诊住院的80例痛风患者的临床资料进行回顾性分析，分析目前痛风在临床诊疗方面存在的问题，进一步提高痛风的诊疗水平。
1 临床资料
1．1 一般资料
选取2010—01／2012—12月在作者医院中医科住院且经确诊的痛风患者80例，其中男性73例，女性7例。
1．2 临床观察
痛风的诊断标准参照1977年美国风湿病协会(American rheumatism association，ARA)制订的标准。临床观察的指标有首发部位，关节疼痛的部位和有无痛风石、肾结石等关节外表现，VAS疼痛评分等。
实验室检查包括入院时UA、肌酐(creatinine，Cr)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等。
1．3 治疗
予秋水仙碱、非甾体类抗炎药、强的松及中药制剂(复方土茯苓颗粒)等药物治疗。
2 结果
2．1 一般资料
男女之比为10．4：1。住院时的年龄为22~94岁，平均56．78岁。发病年龄平均49．83岁，其中男性平均48．69岁，女性61．64岁。病程为3天～40年，平均为6．95年。其中男性平均为7．40年，女性平均为2．21年。发病年龄44岁以下(含44岁)的患者35例，占43．75%；45~65岁(含45岁)的28例，占35%；65岁以上(含65岁)为17例，占21．25%；65岁以下发病的痛风患者占78．75%。
80例患者中25例合并有高血压；20例合并有高脂血症；11例患者合并有动脉粥样硬化；4例合并糖尿病。28例患者发病前有饮酒或进食海鲜、肉汤史，4例患者发病前受累关节有扭伤或撞伤史。
2．2 既往诊治情况
80例痛风患者中，有70例痛风性关节炎非首次急性发作。首次就诊时有36例患者被误诊为其他疾病，占45%；其中12例被诊断为“骨性关节炎”，占18．75%；11例被诊断为“风湿病”，占15%；6例被诊断为“丹毒”，占7．5%；3例被诊断为“类风湿性关节炎”，占3．75%。
治疗方面：12例患者曾使用过激素或含有激素的药物；17例患者曾使用过抗生素；所有患者均未坚持正规使用降尿酸药物治疗。
2．3 关节症状及体征
10%的患者痛风性关节炎首次发作时为多关节同时受累，90%的患者首次发作为单关节受累。其中首次发作以第一跖趾关节受累者37例，占所有患者的46．25%；以踝关节受累者18例，占22．5%；以膝关节受累者8例，占10%；以足背及足跟受累者共5例，占6．25%；上肢关节受累者(包括肘关节、腕关节、掌指关节)4例，占5%；所有80例患者病程中曾出现过足第一跖趾关节肿痛的为76例，占95%。受累关节的肿胀、关节局部肤色潮红、肤温明显升高，关节压痛是该病常见的体征。80例患者人院时VAS疼痛评分平均值为7．8分。
2．4 关节外表现
肾功能不全者28例，占35%，平均病程为7．30年；痛风石者18例，占22．5%，平均病程为11．67年；肾结石者13例，占16．25%，病程平均为7．35年。
2．5 实验室检查
入院时ESR平均值为(48．50±35．46)mm／h，高于正常者有66例，占82．5%；CRP平均值为(67．52±68．24)mg／L，高于正常者有74例，占92．5 %；UA平均值为(508．40±142．46)µ mol／L，高于正常值者有61例，占76．25%；Cr平均值为(106．81±53．93)µmol／L，高于正常值的有28例，占35%。
2．6 治疗及疗效
秋水仙碱、非甾体类抗炎药是治疗痛风性关节炎急性发作的常用药物。80例痛风患者中，5例难治性痛风的患者，使用中效激素(强的松10～30 mg／d口服)联合非甾体类抗炎药或秋水仙碱治疗；15例予口服秋水仙碱；其他50例应用了非甾体类抗炎药，包括口服依托考昔等；个别关节肿胀明显者，予抽吸关节积液，所有患者均在出院时疼痛得到缓解，VAS评分下降至2．4分；所有患者关节肿痛缓解后均予复方土茯苓颗粒治疗。
3 讨论
痛风曾被称为“病中之王”和“王者之病”。现在，痛风指一组仅见于人类的异质性疾病，病变常侵犯关节、肾脏等组织，严重者可致关节畸形、肾功能不全。
随着生活方式改变，饮食中嘌呤含量增高，我国高尿酸血症和痛风的患病率逐年增加，且呈年轻化趋势。近几年的调查显示痛风的患病率男性为0．83%～1．98%，女性为0．07%～0．72 %。本文80例患者中男女之比为10．4：1。65岁以下发病的痛风患者占78．75%。
该病与饮食、高血脂、糖尿病、动脉硬化等因素相关。本组资料痛风关节外表现如肾结石、痛风石的发生率与文献报道相近。80例痛风患者中有18例有痛风石表现，病程3～20年，平均11．67年，平均血尿酸水平为636．33 µmol／L。
鉴于痛风患病率高、危害大，该病已越来越受到重视。但其诊治现状仍存在一些问题。
一是目前本病的误诊、漏诊率较高。①早期痛风具有自愈倾向，许多患者未予重视，待其反复发作，甚至出现痛风石、关节畸形、肾功能不全等才就诊，延误了最佳诊疗时机。②在非风湿免疫科和基层医院的误诊率较高。本文80例患者自痛风性关节炎首次就诊时有45%被误诊为其他疾病。许多医生认为急性痛风发作时血尿酸水平一定升高，此外，因急性发作时关节红肿明显，甚至局部呈弥漫性肿胀，且累及关节除第一跖趾关节外，还包括踝、膝等关节，往往被误诊为丹毒、骨性关节炎、关节扭伤等疾病。
二是本病的治疗尚不规范。①痛风性关节炎急性发作期的治疗：在本组资料中，非风湿免疫科和基层医院多数将激素(尤其静脉使用长效激素)、抗生素作为治疗痛风的一线用药。欧洲抗风湿联盟治疗指南推荐，秋水仙碱和／或非甾体类抗炎药是急性痛风全身治疗的一线用药。如无禁忌，非甾体类抗炎药是一种方便且易于接受的选择。而且，治疗开始的时机比药物选择更重要。研究显示，痛风急性发作的有效控制取决于非甾体类抗炎药的使用时机和剂量，使用越早，剂量越足(头两天剂量加倍)，疗效就越明显。吲哚美辛作为传统的非甾体类抗炎药，同时可抑制环氧合酶1(cyc1O0xygenase 1，COX-1)和COX-2，胃肠道不良反应明显，现临床上使用较少。目前国内多用依托考昔和塞来昔布，该类药物具有高度选择性抑制COX一2的作用，对COX一1几乎无影响，从而使患者胃肠道不良反应明显减少。有报道依托考昔作为一种新型选择性COX-2抑制剂，治疗痛风的疗效与吲哚美辛相似，而胃肠道不良反应发生率明显降低。当上述药物常规治疗无效，或因严重不良反应或合并肾损害不能用秋水仙碱和非甾体类抗炎药时，可考虑使用糖皮质激素治疗，该药容易出现症状的“反跳”现象，且因长期使用可抑制垂体-肾上腺皮质轴，引起肾上腺皮质功能低下。有研究显示，长期用激素的患者出现痛风石的风险增高5倍，而高血压、肾损害和血清肌酐增高是统计激素诱发痛风石形成风险的混杂因素。本文中80例患者中有50例患者使用了非甾体类抗炎药治疗，关节肿痛症状均得到了缓解，且无不良反应发生。② 痛风缓解期及慢性期的治疗：此期的治疗目的是防止急性发作，防止痛风石出现，溶解痛风石，防止慢性痛风性关节炎发生，主要是通过降尿酸治疗予以实现。欧洲抗风湿联盟治疗指南推荐，对于有如下情况者应考虑降尿酸治疗：反复发作(>1次／年)；慢性关节炎；痛风石沉积；尿路结石；有痛风的放射线改变。降尿酸治疗一旦开始，则推荐终身治疗(1C)。本组资料中70例非首发的痛风患者均有反复发作史，但既往均未坚持正规的降尿酸治疗。原因包括：现有降尿酸的化学药物不良反应多，许多痛风患者因合并有慢性肾功能不全用药时受限制；且在化学药物降尿酸治疗初期易出现急性痛风发作，需联合非甾体类抗炎药使用；许多中药经药理学虽证实具有降尿酸作用，但服用欠方便。
因此，对患者加强健康教育及研制出服用方便、针对性强、疗效肯定、副作用小的降尿酸药物是目前亟待解决的问题。复方土茯苓颗粒是经验方泄浊除痹方的军队非标准制剂，广州军区广州总医院临床应用多年，服用方便，多项临床及动物实验研究显示其可有效降低血尿酸水平且安全性高。
综上，随着近年来对痛风进程的逐步了解，痛风是一种较容易控制的疾病。然而本次研究的多数患者(包括诊断正确者)均控制不佳。该病的误诊率较高及患者依从性差是其主要原因。因此，在痛风的治疗过程中，风湿科的医生需积极对其他相关科室进行痛风等风湿病的宣教，同时对患者加强健康教育，包括良好的生活方式、长期治疗、降尿酸治疗早期可有痛风发作等，以提高痛风的疗效；另外，需注重缓解期及慢性期的治疗，选用疗效肯定、副作用小的中药颗粒制剂有助于提高患者的依从性，从而改善痛风控制不佳的现状。
