痛风性肾病，临床又称其为尿酸性肾病，是指高尿酸血症和( 或) 高尿酸症使尿酸在肾组织沉积所导致的肾损害。其病理为体内嘌呤代谢紊乱，导致血尿酸产生过多，或者是肾脏的排泄减少，使血尿酸水平升高，尿酸盐结晶体沉淀于肾脏而引起肾损害。临床上以腰酸腰痛、多尿、夜尿，或尿血、尿结石，或肾绞痛、少尿无尿，或贫血、恶心呕吐等为主要症状，并常伴有趾、跖、膝、踝、腕、手指等关节红肿、热痛及发热等肾外表现。根据其临床表现，可归属于中医学“痹证”、“痛风”、“腰痛”、“淋证”等范畴。西医治疗多以降低尿酸的产生和促进其排泄为主，效果不甚理想，且有明显的毒副作用，进一步加重了患者的肾功能损害，中医药在治疗本病方面有着诸多优势，在降低了尿酸的同时，又可以很好的改善肾功能。
董志刚教授，从事中医临床工作三十余载，临证每每勤求古训，善寻明方之精要，取方极具创新，崇尚经典而又不拘泥，颇有独到之处。现将董师辨治痛风性肾病经验总结如下。
1 发病根源在于脾肾亏虚，痰浊瘀阻
董教授认为本病的发病根源在于脾肾亏虚。肾为先天之本，脾为后天之本，肾不足则脾不健，肾阳亏损，则脾失健运。痛风性肾病的发病患者多先天禀赋不足，阴精阳气亏虚，易为风热外邪侵袭。脾失健运，湿浊运化受阻，停聚于体内，邪与湿并，合而为患，痹阻经络关节，气血不行，骨失所养，不荣则痛。故本病的产生以脾肾亏虚为本，痰浊瘀阻为标。
2 辨证分期，因期分型，按型施治
董教授将痛风性肾病从痰湿血瘀论治，认为本病初期多以邪实为主，可见湿热阻络、湿热伤肾等证; 病程日久，湿热阻滞气血，生痰成瘀，可见痰瘀互结证; 病情进一步发展，邪气壅盛，正气日渐衰败，病至后期可见气阴两虚、脾肾衰败之证。中医学对于本病的临床分型尚未达成统一标准，董教授依据本病分期及临床表现将其分为4 型，按型施治。
2. 1 湿热阻络型
该型患者以关节红肿疼痛为主，冷敷痛减，常兼见发热、恶风，急躁易怒，烦闷不舒等，小便黄腻短赤，时有血尿，尿中泡沫多，大便秘结难下，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。尿常规示尿隐血、尿蛋白呈阳性，肾功能检查示血尿酸、血肌酐高于正常值，GFＲ 低于正常值。治以清热利湿，通络止痛。方选四妙散加牡丹皮、赤芍、生地黄、地骨皮等; 湿热甚者加栀子、黄连以利湿祛热;肿甚者加茯苓、桑白皮以增利水之力。
2. 2 湿聚血停型
该型患者表现为关节局部疼痛，关节肿胀变形，屈伸不利，痛处固定，周围皮肤暗淡无光泽，伴有腰酸乏力，或伴肢体浮肿，寝食不安，舌晦暗，脉沉涩。肾功能检查示血尿酸升高，尿隐血阳性，彩超示泌尿系结石，四肢关节可现痛风石。治以化湿利水，活血行瘀。方用桃红四物汤加减: 桃仁、红花、地黄、赤芍、当归、川芎、泽泻、薏苡仁、土茯苓、牛膝、海金沙、金钱草、石韦。
2. 3 脾肾气虚，水湿不化型
该型患者症见下肢浮肿，小便短少，关节酸软无力，面色无华，腰背倦怠，少食懒言，恶心，舌红苔薄，脉细弱。治以滋肾健脾，益气化湿。方用香砂六君子汤加味: 人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、砂仁、生姜、山药、薏苡仁、扁豆、芡实; 乏力甚者加黄芪、白术以益气健脾。
2. 4 脾肾阳虚，湿浊内蕴型
该型患者症见面色萎黄，不欲饮食，便溏纳差，小便清长，畏寒肢冷，恶心呕恶，口有尿味，腰软无力，少言懒动，舌质淡胖，苔白腻，脉沉迟。治以温补脾肾，化湿祛浊。方选右归丸合二陈汤加减: 制附子、熟地、杜仲、山茱萸、鹿角胶、菟丝子、枸杞子、肉桂、半夏、陈皮、白茯苓、甘草、生姜。
3 结合现代医学治疗
痛风性肾病作为痛风的并发症，其防治的要点在于有效控制高尿酸血症的出现。西医降低血尿酸的药物大致分为两类，一类是抑制尿酸合成的药物，以别嘌醇和非布司他为代表，通过抑制黄嘌呤氧化酶使得血尿酸生成减少; 一类是促进尿酸排泄的药物，以苯溴马隆、磺吡酮、丙磺舒为代表，通过抑制肾小管对尿酸的重吸收、增加尿酸从尿液的排泄，从而降低血尿酸。但须谨记服用此类药物时应大量饮水，保持足够尿量，防止结石的形成，而且有泌尿系统结石的患者不宜服用此类药物。
4 饮食调护
随着人们生活水平的提高，饮食构成发生了大幅度的变化，高脂肪、高蛋白饮食的大量摄入，从而导致营养过剩，引起嘌呤物质代谢障碍; 尤其是现代都市中青年饮食多以动物内脏、啤酒、鱼、肉、肉汤等高嘌呤食物为主，使得高尿酸血症的发病率逐年上升，且呈年轻化趋势。所以建立合理的饮食结构，多食蔬菜，减少嘌呤物质的摄入，对预防高尿酸血症导致的痛风及痛风性肾病至关重要。
5 典型病案
蔡某，男，56 岁，2014 年9 月20 日初诊。患者四肢关节肿痛3 年，左膝肿痛，查双手足多发痛风结节，如胡桃样大小，红肿热感，压痛明显，左膝关节红肿热感，压痛明显，轮椅推入诊室。查血尿酸762μmol /L，血肌酐( Scr) 163μmol /L; 尿常规示尿蛋白( + + ) ，尿潜血( + + + ) ; 彩超示双肾、前列腺多发结石，双下肢多发痛风结晶形成并血管栓塞，X 线片示双手近位，掌指关节多发痛风石并骨质侵蚀破坏。舌质红，苔黄腻，脉弦数。西医诊断: 痛风性关节炎并痛风性肾病。中医诊断:浊痹，湿热痰瘀痹阻证。治以健脾益肾、清泄湿浊、化瘀通络蠲痹。拟方: 苍术12g，薏苡仁15g，黄柏10g，川牛膝20g，土茯苓20g，制半夏12g( 先煎) ，赤芍15g，泽兰15g，泽泻15g，蒲公英20g，延胡索20g，滑石20g，淫羊藿15g，制首乌15g。7 剂，每天1 剂，早晚温服。嘱勿负重，抬高患肢，节饮食，防感染。
服5 剂后患者诉手足及左膝红肿疼痛明显减轻，可轻微下地活动，久立则痛。二诊，首方加车前子20g( 包煎) 、砂仁6g，7 剂继服，适当抬高患肢锻炼。三诊，四肢结节红肿明显减轻，关节肿痛消，双下肢水肿消，可自行行走，复查血尿酸406μmol /L，血肌酐( SCr) 105μmol /L; 尿常规: 尿蛋白( + ) ，尿潜血( + ) ，首方去蒲公英，加肉苁蓉12g、川断15g、狗脊15g、蝉蜕9g、鸡冠花15g，继服10 剂，结节肿痛消，行走自如，复查各项指标均已正常，已能正常工作。
