商宪敏教授从事内科临床工作50 余年，在长期的临床实践中积累了丰富的临床经验，她对于痛风的认识见解独到，临床疗效显著。现将跟师学习时的所学及体会进行总结，与同道分享。
1 病因病机
痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及( 或) 尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。痛风患者多有先天禀赋不足及后天饮食不节史，包括过食肥甘厚味或贪饮酒浆等，长期饮食不节则损伤脾胃，脾胃运化失健，导致痰湿、湿热等浊邪内生，阻滞经络，痹阻气血，引发痛风。明代名医龚廷贤在《万病回春》中指出: “一切痛风肢体痛者，痛属火，肿属湿……所以膏粱之人，多食煎炒、炙煿，酒肉，热物蒸脏腑，所以患痛风，恶疮痈疽者最多。”故认为痛风是过食膏粱厚味、内生湿热阻痹所致。朱良春教授认为其主要病机为湿浊内生、瘀滞经脉。路志正教授认为痛风病理特点为: “源之中焦，流阻下焦，病于下肢”“起于脾胃，终于肝肾”。商宪敏教授认为，湿邪痰浊是导致痛风的主要病因，气血经脉阻滞是引起痛风发作的重要病机，因湿性黏腻难除，最易留恋，故本病有反复发作、病程长、难以根治的特点。
2 分期治疗
2． 1 痛风急性发作期
痛风急性发作期多见湿热壅盛、血脉痹阻型。临床典型症状表现为: 关节红肿热痛，每因进食肥甘、海鲜、醇酒而诱发，尤以夜间突发第一跖趾关节局部红肿热痛为多，灼痛难忍，昼轻夜重，患者足甚至下肢活动受限。舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。治法: 清利湿热、活血通痹。经验用药: 土茯苓、虎杖、忍冬藤、连翘、秦艽、萆薢、苍术、车前子、秦皮、络石藤、生石膏、苦参、川牛膝。
2． 2 慢性痛风关节炎期
( 1) 寒湿阻滞、血脉痹阻型。临床典型症状表现为: 每以阴冷天气、感受风寒而诱发关节局部肿痛，或有肢体沉重，或有恶风喜暖，小便清白，大便不爽。舌体胖，舌质暗，苔白腻，脉沉弦而滑。治法: 化湿散寒、活血通痹。经验用药: 萆薢、防风、汉防己、威灵仙、秦艽、车前子、川牛膝、秦皮、木瓜、细辛。
( 2) 痰湿内蕴、血脉痹阻型。临床典型症状表现为: 关节肿痛难愈，局部颜色紫暗，发热不甚或不发热，夜间痛甚，或有肢体沉重麻木，可有关节僵硬、结节及畸形( 由痛风石及痛风结节所致) ，且多以足趾、手指、腕、踝、肘、膝处为多，或有胸闷脘痞。舌体胖，舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑。治法: 化痰除湿、活血通痹。经验用药: 萆薢、法半夏、山慈菇、白芥子、车前子、苍术、地龙、秦艽、威灵仙、泽泻、生蒲黄、陈皮。
2． 3 痛风缓解期
( 1) 肝肾亏虚、湿瘀互阻型。临床典型症状表现为: 关节局部隐痛时作，局部颜色紫暗，或伴有头晕耳鸣、腰膝酸痛、肢体麻木，或有五心烦热。舌质暗淡，苔腻，脉沉弦滑。治法: 滋补肝肾、化湿通络。经验用药: 女贞子、山茱萸、骨碎补、桑寄生、怀牛膝、萆薢、车前子、秦皮、生蒲黄、山慈菇。
( 2) 脾肾亏虚、湿瘀互阻型。临床典型症状表现为: 关节局部隐痛时作，局部颜色紫暗，或伴有神疲乏力、喜暖恶寒、胸脘痞闷、食少纳呆。舌体胖，舌质暗淡，苔腻，脉沉细滑。治法: 温补脾肾、化湿通络。经验用药: 杜仲、淫羊藿、补骨脂、骨碎补、怀牛膝、茯苓、薏苡仁、桑寄生、萆薢、车前子、生蒲黄、山慈菇。
3 商教授治疗痛风的特点
3． 1 注重辨证分期治疗
痛风急性发作期多以湿热瘀毒为主。湿浊、热毒、痰瘀既是痛风性关节炎急性发作的致病因素，又是疾病的代谢产物。具体而言，恣食膏粱厚味( 高蛋白高嘌呤饮食) ，或手术、激动等，皆可使湿从热化，以致湿热内蕴、痹阻经络而为患。或日久复感外邪，经络闭阻而突发关节剧痛，内外湿邪困遏肌体，日久郁而化热，或又感受风湿热邪; 湿热蕴结血分，血行不畅，酿生瘀毒。田玉美教授也认为在发作期湿浊郁而化热，或外感风热湿邪，湿热蕴于血分，酿生瘀毒。此期临床常见关节红肿热痛明显，灼痛难忍，重着，痛不可及，昼轻夜重，甚者下肢活动受限，发病急骤，好发于下肢负重关节，尤以第一跖趾关节和趾间关节居多。或伴身热咽干、烦热汗出、口渴、小便黄赤、大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。急则治其标，商教授主张治疗以清利湿热、活血通痹为主，常用药多选土茯苓、虎杖、忍冬藤、连翘、秦艽、萆薢、苍术、车前子、秦皮、络石藤、生石膏、苦参、川牛膝等。热甚者加生石膏，湿盛者薏苡仁、萆薢加量; 痛甚者加用活血化瘀之品，如地龙、穿山甲等。临床研究显示清热利湿活血法治疗急性痛风性关节炎疗效肯定，能降低血清白细胞介素-6 ( IL-6) 及肿瘤坏死因子-α( TNF-α) 水平，其机制可能是通过抑制炎症反应，降低炎症因子的水平及促进血尿酸排泄，从而改善关节功能。
朱良春教授认为痛风乃缘浊毒瘀结，治疗恪守泄化浊瘀法则，且贯穿于始终。范冠杰教授认为急性痛风性关节炎发作时核心病机为湿热闭阻，治疗时着重强调清热祛湿，湿去热清，气血调和，则病易愈。商宪敏教授认为痛风急性期过后，痰湿浊邪留于经络，注于关节，以致气血凝滞、瘀阻络痹，使气血痰湿结聚关节经络而为患。故痛风慢性期治疗需注重活血化瘀和化痰通络。此期临床常见关节局部肿痛、胀痛重着，或局部颜色紫暗，或每在阴冷天气因感受风寒而诱发，肢体沉重麻木，舌体胖，舌质暗，苔白腻，脉沉弦或细滑。化痰通络多选白芥子、穿山龙、半夏、茯苓，活血化瘀则喜用地龙、丹参、生蒲黄、川芎、炙山甲。
痛风缓解期需重视补益肝、脾、肾。痛风久病，湿浊痰瘀留恋不去，累及肝肾，或内伤脾胃。《素问•六节藏象论篇》曰: “肝者，罢极之本，魂之居也。其华在爪，其充在筋，以生气血。”肝的阴血充盈，筋得其养，关节才能灵活而有力，肝血不足，筋失其养，则见关节活动不利。肾主骨生髓，主藏精，司开合，为先天之本，脾主运化，腐熟水谷精微，为后天之本。脾肾亏虚，水液不运，日久影响气血运行，使气血痰湿结聚关节经络而为患。脾肾精虚血亏，则骨失所养，髓空骨疏。当调补脾肾，先后天健旺，则水液行、湿浊化、筋骨坚、气血畅。此期临床常见关节局部肿痛时隐时现、皮色紫暗，或伴有头晕耳鸣、腰膝酸痛、肢体麻木，或伴有身倦乏力、胸脘痞闷、食少纳呆，舌质暗淡或舌体胖，舌质暗淡，苔腻，脉沉弦滑或沉细滑。滋补肝肾常用女贞子、骨碎补、山茱萸、鹿衔草、桑寄生等药，温补脾肾、健脾利湿常选桑寄生、杜仲、淫羊霍、补骨脂等药。
3． 2 注意辨证辨病相结合
西医认为本病形成系嘌呤代谢紊乱，致尿酸在体内堆积，从而造成痛风性组织学改变。商教授治疗本病，在辨证的同时结合辨病，常选用可增加尿酸排泄的药物，如虎杖、秦皮、车前子、薏苡仁、泽泻、萆薢、山慈菇等。虎杖苷能显著降低高尿酸血症小鼠血清尿酸水平，可抑制尿酸重吸收的尿酸盐转运蛋白1( UＲAT1) 的mＲNA 表达，增加尿酸分泌有机阴离子转运蛋白( organic anion transpot prptein，OAT) OAT1与OAT3 的mＲNA 表达，从而增强肾脏对尿酸的排泄作。秦皮总香豆素能显著降低高尿酸血症小鼠的血尿酸水平，作用机理可能与其能有效抑制黄嘌呤氧化酶的活性有关。车前子醇提物能够降低高尿酸血症模型小鼠的血尿酸，改善高尿酸血症小鼠肾脏功能。抑制黄嘌呤氧化酶( XOD) 与腺苷脱氨酶( ADA)活性并下调小鼠尿酸盐转运蛋白1( mUＲAT1) mＲNA的表达，是其降低高尿酸血症小鼠血清尿酸水平的可能机制。《神农本草经》载: “薏苡仁主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹”。薏苡仁可解热、消炎、镇痛，提高机体免疫力。泽泻具有抗炎的作用。萆薢总皂苷( total saponinof dioscorea，TSD) 有明显的抗高尿酸血症作用，其作用机制包括促进尿酸排泄，抑制黄嘌吟氧化酶活性。UＲAT1 可促进尿酸重吸收，为促尿酸排泄药物作用的靶点，萆薢总皂苷可能通过抑制高尿酸血症大鼠肾脏UＲAT1 表达而减少尿酸重吸收。山慈菇所含秋水仙碱对急性痛风性关节炎有治疗作用，可在几个小时内使关节的红肿热痛消失。
痛风为内分泌代谢性疾患，在患痛风的同时常伴有其他的代谢性疾病，如高脂血症、糖尿病等。商教授在治疗痛风的同时非常重视对兼病的治疗。血脂高者，常配用泽泻、姜黄、生蒲黄等; 血压高者，常配用决明子、葛根、夏枯草、钩藤、牛膝等。
4 经验方痛风定痛汤
痛风定痛汤是商教授根据多年临床经验总结的治疗痛风的经验方。药物组成: 萆薢、秦艽、车前子、秦皮、虎杖、山慈菇、牛膝。本方是以清热利湿通络为主要作用的方剂，临床适用于以关节红肿、疼痛为主要症状的患者。方中的萆薢、秦艽可祛风除湿、通络止痛，为君药; 秦皮、虎杖可清热燥湿解毒、利湿通络、活血化瘀，为臣药; 车前子可利尿通淋、渗利湿浊，山慈菇可清热解毒、消肿散结，共为佐药; 牛膝可活血通络、引药下行，为使药。诸药合用，共奏清利湿热、通络止痛之效。
加减用药: 热盛者酌加生石膏、连翘、忍冬藤; 湿盛者酌加萆薢、薏苡仁、茯苓; 痛甚者酌加汉防己、地龙、穿山龙; 伴泌尿系结石者酌加金钱草、海金沙、鸡内金; 伴高血脂者酌加生蒲黄、枸杞子、绞股蓝。
5 验案
梁某，男， 66 岁。主因双足第一跖趾关节肿痛10 个月，于2005 年4 月就诊。患者于2004 年6 月无明显诱因出现右足第一跖趾关节肿痛，于当地医院诊为血管炎，行下肢血管治疗手术，后左足第一跖趾又肿，查血尿酸高，诊为痛风。为进一步诊治前来就诊。刻下症见: 右足第一跖趾关节肿胀，疼痛时作，行走不便。体格检查: T 36． 5 ℃，P 78 次/min，Ｒ18 次/ min，Bp 130 /80 mmHg，发育正常，营养良好，面色稍黄，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78 次/ min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，肝脾触诊不满意，双肾叩痛( － ) 。舌体胖，舌质暗，苔黄白腻，脉沉滑。实验室检查: 血尿酸: 465μmol /L。西医诊断: 痛风。中医诊断: 痹证，湿热痹。辨证为湿热下注、血脉瘀阻。治法: 清利湿热、活血通络。予以痛风定痛汤化裁。处方如下: 生薏苡仁10 g，炒薏苡仁10 g，威灵仙12 g，萆薢30 g，秦艽15 g，益母草15 g，车前子30 g( 包) ，秦皮12 g，虎杖15 g，山慈菇15 g，生蒲黄12 g( 包) ，牛膝10 g，牡丹皮10 g。7 剂，水煎服，1剂/d，分2 次服。
二诊: 足趾痛好转，舌暗，苔黄白腻，脉沉。属湿热留连不去。上方加苍术15 g、法半夏10 g。7 剂，水煎服。服药后患者足趾肿痛消失，上方进退以善其后。
按: 本案所举痹证为湿热加瘀。商教授临证治疗时尤注重两方面的指征: 一是关节肿痛，多为足第一跖趾关节，二是舌体胖，舌质暗，苔黄腻，脉滑。因感受湿热之邪，袭于肌腠，壅于经络，痹阻气血筋脉，滞留于关节筋骨，血脉瘀阻。湿性重浊，下趋，又有热邪相助，故湿热内壅，流注于关节，可见足第一跖趾关节红肿。瘀血阻滞，不通则痛，故疼痛时作。湿热瘀阻，关节屈伸不利，而见行走不便。舌体胖，舌质暗，苔黄白腻，脉沉滑亦为湿热下注、湿热瘀血交阻，本例患者有疼痛时作、行走不便、舌质暗之症，为血瘀指征，故加大活血化瘀之力，以通经络、止痹痛，使药达病所。
( 文中部分药物剂量稍大，为导师个人经验，仅供参考。)
