痛风性肾病又称慢性尿酸性肾病，指嘌呤代谢紊乱、尿酸合成过多或排泄障碍等引起高尿酸血症，尿酸及其盐类沉积于肾脏导致的临床综合征。据统计痛风在欧美地区高尿酸血症患病率为2%~18%，痛风为0.13%~0.37%，有显著肾功能损害占41%，死于肾功能衰竭25%。西医治疗以降尿酸、促尿酸排泄等对症支持治疗为主，效果不甚理想，不良反应较多，在一定程度上加重了肾功能损害，停药后复发率较高。中医药在治疗痛风肾方面有一定的优势，可弥补西医治疗的不足。
痛风性肾病可见腰痛、高血压、蛋白尿、血尿、低比重尿、肾结石等肾脏表现，及手指、肘、膝、踝部、足跟等关节局部红、肿、热、痛、活动受限等肾外表现，可归属“ 痹症”“历节病”“白虎历节”“痛风”“腰痛”“血尿”“水肿”“石淋”“虚劳”“关格”等范畴。病机多为虚实夹杂，脾肾失调，内生痰浊湿毒，壅遏血脉经络，应从脾肾论治。
1 病因病机
1.1 脾肾不足 痛风性肾病乃因先天禀赋不足，后天失养，脾肾功能失调所致。肾为先天之本，脾乃后天之本。脾虚失于健运，湿浊内留，或兼饮食不节，嗜食肥甘厚味、辛辣烈酒，日久湿浊之邪郁而化热，湿热缠绵不去，经络脉道阻塞不利，血滞成瘀，深入骨骼关节而见痹证。若进一步发展，痹阻经络关节日久，气血不行，骨失濡养，不荣则痛。邪气由浅入深，由经络入脏腑，邪伤肾阴，阴虚内热灼伤津液，尿中杂质结为砂石，则为石淋；湿热瘀血阻滞气机，不通则痛，而为腰痛；热伤肾络，血溢络外，则为血尿。
1.2 痰瘀湿浊 脾失健运，升清降浊无权，肾乏气化则分清别浊失司，致痰浊湿毒内生。《临证指南医案》记载：“湿为重浊有质之邪”。湿邪黏滞、重浊、趋下，湿邪内停，阻滞经络关节，故见周身困重，关节重痛，下肢尤甚，肢倦等。湿聚而成痰，痰随气血运行，无处不到，内至脏腑，外达经络，痰邪致病缠绵难愈，可变生百病。痰湿阻络，则气机不畅，血行瘀滞，以致痰湿血瘀互结。痰瘀湿浊互结，流于骨骼关节，则为痛风性关节炎；停于皮肤，则为痛风石；积于脉中，则血尿酸增高；侵袭肾脏，则为痛风性肾病。痰瘀湿浊日久，又可进一步伤脾肾，两者互为因果，病情恶化。
1.3 论治要点 本病多为虚实夹杂，脾肾亏虚为本，痰瘀湿浊阻滞为标，扶正基础上注意祛邪，扶正祛邪并重。发时治其标，化痰泄浊、活血化瘀，配合健脾助运化；缓解期治其本，健脾补肾为主，配合泄浊化瘀。
急性发作期关节疼痛、屈伸不利等症状明显加剧，邪气实, 以风湿热痹及风寒湿痹为主，方选二陈汤加减，方中半夏辛温而性燥，尤善燥湿化痰；橘红理气行滞；茯苓甘淡渗湿健脾；生姜助半夏化痰，又制半夏之毒。痰湿黏滞趋下，单纯温经散寒除湿之剂难以奏效。张介宾“痰因表者汗之，因里者下之，因湿者分利之”及仲景“病痰饮者，当以温药和之”示不论寒痰、热痰均以温化为要。二陈汤等祛痰之力较弱，酌情加剔痰祛积，如白芥子、白附子、僵蚕等，配合杜仲、牛膝、白术、苍术健脾益肾。慢性稳定期正虚邪恋，脾肾虚衰为主。湿为水之渐，水为湿之积，主水在肾，制水在脾，脾虚则生湿，肾虚则水泛，湿浊内盛是痛风性肾病的主要病机，健脾补肾是治疗痛风性肾病的根本大法，方选温脾汤加减，方中附子性温，壮脾肾阳气；大黄通腑泻积；干姜、党参助附子温阳；加用山茱萸、熟地黄、桑寄生等促气血两旺、填精益髓、筋骨坚强，配合土茯苓、萆薢、藿香、佩兰渗湿利浊。
2 典型病例
某男，80岁，退休职工。2013-06-12初诊。症见周身乏力，左足肿痛，纳差，尿色淡黄，尿中有泡沫，小便短少，24h尿量约1200mL，大便秘结，约2日1次，夜眠欠佳。舌质暗淡，苔白，脉弦滑。痛风性关节炎病史15年。尿常规：尿蛋白3+，隐血1+，镜下红细胞8-10/HP，血肌酐405mmol/L，尿素氮24.3mmol/L，尿酸687umol/L。诊断：慢性肾功能不全(衰竭期)，慢性肾脏病(CKD5期)，高尿酸血症，痛风性肾病，痛风性关节炎。辨证为脾肾两虚兼痰湿血瘀。西医常规治疗同时选用补肾健脾，通腑泄浊，活血化瘀中药，秦艽、威灵仙各15g，党参20g，山茱萸、熟地黄、桑寄生、牛膝各15g，黄芪30g，太子参、广藿香、佩兰各15g，土茯苓20g，薏苡仁、赤芍各15g ，地龙10g，大黄后下9g。7剂后，乏力、腰酸痛症状好转，左足疼痛明显减轻。复查肾功：血肌酐201mmol/L，血尿酸485umol/L，尿素氮11.2mmol/L，尿常规无明显变化。续服7剂，肾功：血肌酐121mmol/L，尿酸342umol/L，尿素氮8.8mmol/L，尿常规示尿蛋白1+，隐血1+，镜下红细胞4—5/HP。继服至今，肾功能及尿酸均降至正常范围，仍在服用中药汤剂控制尿蛋白及隐血。
按 痛风性肾病分为急性发作期和慢性稳定期，发作期以邪气壅盛为主，稳定期则以正虚邪恋为主。该患病程长，素体脾肾两虚，复感湿邪，肾阴不足，湿从热化，湿邪困脾，又素来脾虚失运，湿邪内生，二者相互影响，加重病情。方中予秦艽、威灵仙以祛风湿，舒筋通络，止痹痛；广藿香、佩兰、土茯苓、薏苡仁健脾利水，祛湿降浊；赤芍、地龙通经活络，活血化瘀，宣痹止痛；桑寄生、牛膝补肝肾，强筋骨；党参、太子参、熟地、黄芪、山萸肉补脾益肾，扶正固本；大黄除湿热，降浊。诸药配伍可明显改善临床症状和体征，降低血、尿酸，减轻肾脏损害。
3 小 结
痛风性肾病发病率呈逐年上升趋势，脾肾亏虚是致病之本，痰瘀湿浊是致病之标，当从脾肾论治，健脾则脾之运化升清功能正常，水谷得以化生精液，湿浊之邪难以生成；补肾能使肾藏精、主水、分清泌浊功能正常，精微物质得以保留，湿浊之邪得以排泄；化痰祛湿，泄浊通络，活血化瘀，经脉流畅，则痰瘀湿浊之邪不能滞留为害。
