随着人们生活水平的改善和生活方式的改变，我国患痛风或高尿酸血症的人数逐年增多。多项流行病学资料显示高尿酸血症和心血管疾病、高血压、肥胖、高脂血症、糖尿病经常同时出现，高尿酸血症与高血压发病密切相关，与心血管疾病的发生也有一定联系。然而，有不少医务人员和相关的高危人群对痛风和高尿酸血症的检查、监测、预防和治疗还是重视不够，在痛风预防和治疗上经常沿用一些经验疗法，或不同专科医生使用不同的治疗方案，或药物疗效的不确定性。因此，本研究有必要通过总结和分析现有的证据来验证以往的经验处理是否能改善痛风关节炎发作、痛风石形成，是否能延缓慢性并发症的发生和改善患者的生活质量。加拿大渥太华大学全球健康中心、Cochrane骨骼肌肉组工作人员经过全面搜寻相关证据，对常规的预防和治疗方法的各个环节列出了证据以及证据的强度，这些证据将有助于澄清治疗上的误区，改善痛风的临床处理。
1 避免痛风危险因素
1.1 流行病学资料：中国台湾省金门地区人群调查资料(1991-1992年)和另一项有关233例无症状的高尿酸血症的前瞻性研究提示：饮酒、中心性肥胖、利尿剂和体重的增加是预测痛风是否发生的独立因素。因此，提示慎用利尿剂、避免体重增加和饮酒可以预防高尿酸血症和痛风的发作。
1.2 阿司匹林的作用：高尿酸血症或痛风经常发生在高血压或冠心病人群中，由于这类患者经常会服用阿司匹林，因此，阿司匹林诱发痛风发作的危险性是医生和患者经常担心的问题。有研究证实阿司匹林对肾脏处理尿酸的作用有两种模式，即在高剂量(3g／d)下的促尿酸排泄作用和在低剂量(1-2 g／d)下的尿酸潴留作用。近期进行的两项病例分析研究进一步评价了阿司匹林对尿酸浓度和排泄的影响。其中一项前瞻性研究选择了无肾脏疾患、痛风和高尿酸血症的老年人服用小剂量的阿司匹林(75～325 mg/d)，结果发现服用阿司匹林1周，肾功能和尿酸排泄有轻度的下降，此后该种作用逐渐减弱，肾脏分泌尿酸量逐渐接近于基线水平，但是若合并使用利尿剂和存在低白蛋白血症情况下，阿司匹林不良作用的危险性可能会增加。在另一项研究中，痛风患者每天服用325 mg阿司匹林，同时服用恒定剂量的丙磺舒，血尿酸(serum uricacid，SUA)和24 h尿尿酸分泌量未发生变化。综合实验研究和病例分析结果发现认为某些患者痛风发作与小剂量阿司匹林可能相关，但是如果因病情需要服用阿司匹林，则建议不应停服(证据等级是铜标准)。
2 饮食控制新启示
一组小样本研究表明，严格限制嘌呤饮食可以使患者的SUA降低15％～20％；另一组痛风患者给予中等度限制热卡和碳水化合物、适当增加蛋白质量，以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸，经过如此饮食控制4个月，SUA下降18％，同时每月痛风发作的次数减少67％。该研究还认为，上述饮食结构有利于提高胰岛素的敏感性，进而促使SUA水平的下降。这一观点是建立在一定的发病机制研究分析基础上的，尚需要开展进一步临床研究来证实。
3 急性痛风性关节炎
3.1 炎症期冷敷
实验性研究证实，痛风性关节炎发作期活动后可加剧受累关节炎症，休息后有助于关节炎症的缓解，以往研究提示急性期休息1-2 d可以减少药物的用量。冷敷是减轻关节炎症有效的辅助治疗方法。一项小样本的前瞻性随机对照研究提示，局部冷敷能减轻炎症关节疼痛、肿胀关节周径和减少滑膜渗液量，因此对炎症发作期的患者实施冷敷是有益的(证据等级是银标准)。
3.2 发作期药物处理
3.2.1 激素是否值得应用：一般认为，对服用非甾体抗炎药(NSAIDs)无效、延迟起效或有禁忌的，激素可以作为治疗持续关节炎症的手段之一。一组病例研究显示应用小剂量的曲安萘德(triamcinolone acetonide)治疗19例痛风发作男性患者，在注射治疗后24 h 60％患者的症状缓解，48 h后则全部缓解。另一组禁忌应用NSAIDs的急性发作期痛风患者，给予静脉应用甲泼尼龙或口服泼尼松。结果显示治疗12－48 h后患者症状均有改善。关节炎症数超过5个的患者激素治疗的疗程会延长，平均为17 d 。因此，建议对痛风发作的患者首选NSAIDs，激素常常用于严重的病例或对秋水仙碱和NSAIDs禁忌的情况下。
3.2.2 秋水仙碱治疗的利弊：一组43例患者对比研究中，治疗组23例患者服用秋水仙碱，首次剂量1 mg，以后0.5 mg／2 h直至出现胃肠道症状，对照组20例患者服用安慰剂，两组患者滑膜液中均有尿酸结晶，在治疗中均不用NSAIDs。结果发现，治疗组2／3患者在48 h内症状改善，对照组仅有l/3患者有类似改善。秋水仙碱的治疗若在急性发作的24 h内实施更为有效，但是常有腹泻等胃肠道反应，腹泻出现时间中位数为服药后的24 h，或平均剂量在6.7 mg时，或在临床症状改善前。秋水仙碱突出的胃肠道反应使得它的效率和毒性比范围很狭窄，这也限制了秋水仙碱的临床应用。
3.2.3 NSAIDs：没有直接的随机对照研究来比较NSAIDs和秋水仙碱之间的疗效，许多头对头研究显示不同NSAIDs治疗痛风的疗效相似。总结和分析了已有的7项NSAIDs和一项未实施任何治疗的研究，导出如下数据：未应用任何治疗的痛风患者需7 d改善症状，服用吲哚美辛2-3 d后所有患者症状改善；在不良反应方面，100例服用吲哚美辛患者中60例发生不良反应，11例因不良反应停药。目前尚缺乏大规模的临床试验验证NSAIDs治疗急性痛风性关节炎的不良反应，但是已有的有关其他疾病研究结果认为NSAIDs在肾脏疾病、消化道溃疡、高血压、出血倾向和心功能衰竭患者中应用是不安全的。虽然缺乏严格的证据，但是上述的总结提示NSAIDs是治疗急性痛风的理想治疗药物，并且有专家进一步提出治疗痛风成功与否不在于选择哪一种NSAIDs，而是最初的治疗是否及时。
4 长期治疗的问题
4.1 秋水仙碱预防性治疗和疗程问题：秋水仙碱预防性治疗一直存在争议。有专家认为在服用降尿酸药物控制尿酸同时服用秋水仙碱可以避免85％关节炎发作，每天1 mg剂量可以有效预防发作或减轻关节炎的程度。但有些专家强调了应用降尿酸药患者同时常规服用秋水仙碱存在危险性，并且认为痛风急性发作的危险性仅有24％。1961年，Yu和Gutman报道了119例单独服用秋水仙碱和89例联合服用丙磺舒患者，秋水仙碱剂量是0.5～2 mg／d，随访持续2―10年。最后得单独应用秋水仙碱或联合丙磺舒预防痛风发作是有效的。1982年Yu又总结了该项研究的20年结果，提出了秋水仙碱预防性用药可以减少痛风的发作。另一组随机对照研究评价丙磺舒(1.5g/d)加安慰剂或加秋水仙碱(1.5 mg/d)6个月后关节发作次数，结果得出秋水仙碱分次服用能显著降低急性痛风发作次数(安慰剂+丙磺舒组发作35次／94个治疗月，秋水仙碱+丙磺舒组发作23次／109个治疗月)。上述证据结论是在SUA已恢复正常患者中，秋水仙碱联合丙磺舒可以减少痛风反复发作(证据等级为银标准)。
4.2 降尿酸药服用的时机、时间和用量：在该方面尚无随机对照研究资料，目前大部分人的建议是对于1年中反复发作的患者应该给予降尿酸药物治疗，从经济学观点来看，1年中发作2次或2次以上患者，降尿酸药是经济的，伴有痛风石者建议应该采取降尿酸药治疗。
降尿酸药是持续抑或间歇服用，有一组研究证实持续服用别嘌呤醇比间断服用者更能有效控制痛风发作。另一组间断服用的研究提示在服药期间，SUA下降，停药后尿酸快速上升，并导致痛风发作。
在用药量方面，有一研究发现当无痛风石、无症状患者尿酸控制在7.1 mg／L，58％病人膝关节仍能发现单钠尿酸盐结晶。另一组研究分析了SUA>60mg／L和≤60mg／L两组患者 ，1年后，后者56％患者膝关节尿酸盐结晶清除了。因此上述有限证据提示间断服用别嘌呤醇易诱发痛风发作，采取持续治疗并维持SUA≤60mg／L是值得推荐的治疗方案。
4.3 降尿酸治疗与急性痛风发作次数关系：临床医生经常观察到有些患者服用降痛风药后诱发了痛风发作或加剧症状。如一研究报道45例患者在低嘌呤饮食，每日口服1 mg秋水仙碱，大量摄水(2 L／d)及服用别嘌呤醇(100 mg，每日2次)，有1 1例出现痛风发作；另一研究报道64例同时服用秋水仙碱和促尿酸排泄药，15例发作痛风性关节炎。有限的证据提示最初服用或停服降尿酸药物后，SUA浓度波动显著，可能诱导痛风发作或延长发作的病程。
上述某些证据来自源于病例分析或非随机对照研究，证据的说服力可能会降低，并且对有些临床医生关心的问题如降尿酸药在痛风中最佳应用的时机和应用策略等尚无法提出可供参考的建议，因此，有必要开展临床研究以提供更可靠的临床证据供临床医生参考。
