痛风是一种由嘌呤代谢紊乱以高尿酸血症伴痛风性关节炎、痛风石沉积和关节畸形为主要临床特征的晶体相关性关节病，严重者可致关节畸形及功能障碍，并常累及肾脏引起突发性病变和尿酸结石形成，后期常并发肾功能衰竭、动脉硬化、冠心病、脑血管意外等疾病。近代则多归为痹证、风湿等范畴。杨仓良主任医师为全国基层优秀名中医，宁夏自治区第二批老中医药专家师承工作指导老师，从医40 多年，形成了以“毒邪致病”、“七毒辨证法”和“攻毒疗法”为核心的学术思想，在治疗风湿病使用毒药方面有独到之处，笔者有幸随师侍诊，现将杨老师运用毒邪理论及用毒药辨治痛风的经验介绍如下。
1 禀赋不足，脾失健运，湿毒内生是痛风的内因
杨老师认为，痛风的发病是先天禀赋不足，后天脾失濡养，脾肾功能失调，脾肾清浊代谢功能紊乱，湿浊内生，排泄不利，湿浊内聚，久之化热蕴毒所致。中医早就将其归为“脚气”范畴，并认为与毒邪有关：“人病脚气与气脚有异者，即邪毒从内而注入脚者，名曰脚气”(《华佗神医秘传》)；“诸湿肿满皆属于脾”(《内经》)；“脚气之为病，本因肾虚，多中肥溢肌肤者”(《杂病广要·脚气》)。可见肾虚、脾虚、湿毒是痛风的内因基础。现代医学发现痛风有一定的遗传性和家族群集性，可兹佐证。
2 饮食不节，外邪入侵，毒邪壅盛是痛风的外因
杨老师认为，痛风的发病是在脾肾两虚、湿毒内生的基础上，复因暴饮暴食、嗜食醇酒厚味或复感风寒湿热之邪，或受外伤或手术，均可使外来毒邪入侵人体经脉，毒邪壅盛留着骨节、肌肉之间，闭阻不通发为本病。如元代李东垣说：“盖多饮乳酪醇酒，水湿之属也，……加以奉养太过，又滋其湿，水之润下，气不能煦之，故下注于足胫，积久而作肿满疼痛，此饮之下流之气所致也”(《医学发明·脚气》)。可见饮食不节应为痛风的主要外因。现代医学认为，痛风的主要病因是“高嘌呤饮食引起高尿酸血症”。可见中医学的见解与现代医学的认识是基本吻合的。至于风、寒、湿、热外邪及外伤等病因可成诱发或加重因素，临床要辨明主因和次因，以有助于辨证施治。
3 湿热风寒，痰瘀虚毒，七证合参是痛风的基本诊法
杨老师认为，痛风急性期多为湿证、热证、风证，但也有无红肿热痛仅见畏寒肢冷的寒证；中期多发展为局部结节、顽固性肿大的痰证和皮肤暗红青紫或刺痛的瘀证；慢性期则见缠绵难愈的关节畸形，并见耳廓、足趾、指间关节等处的结节等症。故治疗不能一概而论，凡见红肿热痛的热毒证则当以清热解毒为主；以肿胀重着为主的湿毒证则应以利湿为主；早期多有反复发作及关节病变游走的风毒证，应以祛风为主；若关节结节形成应以化痰为主；若有瘀证则以祛瘀为主。临床辨治痛风当以慢性期或晚期最难，疗效很难满意。杨老师认为，痛风慢性期或晚期诸证繁多，变证丛生，应抓出气、血、阴、阳4 种虚证，即可解决主要矛盾；若毒证兼气虚为主，应以补气为主；若见血虚者补血、活血；阴虚者滋阴；阳虚者助阳，即可达扶正祛邪之目的。
4 内外夹攻，标本兼治，祛毒务尽是痛风的基本治法
中医学认为，痛风既是一个局部证候，又与全身五脏六腑气血阴阳密切相关。外为象内为因，故治疗要内外合治，局部治疗与全身调理结合，既要解决标的问题，又要调节本的证结，方达事半功倍之效。然无论标或本，内或外，均应以祛除毒邪为本，且祛毒务尽，使体无毒害之忧，才能使邪去正安而病愈。杨老师临床以祛泄湿毒为总则，自拟痛风汤：萆薢15g，山慈姑12g，泽泻、苦杏仁、桃仁、赤芍各10g，甘草6g，威灵仙、土茯苓、滑石各30g 为基本方，随证加减：如热重加地龙、重楼；风重加海风藤、青风藤；湿重加商陆、防己；寒重加川乌、草乌；痰重加白附子、制南星；瘀重加水蛭、土鳖虫；气虚加四君子汤；血虚加四物汤；阴虚加六味地黄汤；阳虚加金匮肾气丸，从而起到祛毒邪通痹阻之效。
5 病案举例
刘某，男，36 岁。病案号：04337。2012 年6 月12 日初诊：主诉右膝、双踝关节肿痛半年，加重1 月。患者自诉半年前喝酒后脚踝关节不慎扭伤，引起右膝、双踝部肿痛。曾在某医院行膝关节刮痛风石手术，术后不能下地，且彻夜疼痛难忍，遂来本院就诊，收住入院，抬入病房。实验室检查血尿酸：619.3μmol/L，血沉：79mm/1h。眠差，纳可，小便短黄，舌紫暗胖大、苔黄腻，脉弦滑。诊断：痛风，湿热瘀结型。治法：清热利湿，消肿祛瘀。内服自拟痛风汤加减：山慈姑、地龙各12g，萆薢15g，威灵仙、土茯苓、滑石各30g，苦杏仁、桃仁、赤芍、泽泻各10g，土鳖虫、商陆、甘草各6g。10 剂，每天1 剂，水煎服。右膝、双踝关节以痛风外敷方外敷，每天1 次，每次1h。并辅以西药对症处理。治疗后7 天，双踝关节疼痛减轻，右膝关节仍肿胀疼痛，小便清，舌胖紫暗、苔微黄，脉弦滑。原方减地龙加薏苡仁，加服云南白药以增强活血化瘀之效。右膝关节仍以痛风外敷方加云南白药外敷。20 天后各关节虽仍有疼痛，但关节肿胀基本消失。患者在住院30 天时即可下地活动。复查血尿酸：269.2μmol/L。守方不变更服20 剂，停外敷中药，40 天时行走自如出院。随访1 年痛风未复发。
按：该病属痛风湿热蕴结兼血瘀证，因患者喜饮酒，常食肥甘厚腻及动物内脏，脾失健运，酿湿化热，湿热毒邪内蕴而致关节肿痛。加之失治行手术治疗致血瘀证，故以清热利湿、消肿祛瘀为治则，选用山慈姑、威灵仙解毒散结祛风；土茯苓、萆薢、泽泻、滑石清利湿热，地龙、土鳖虫、商陆攻毒制毒，祛湿毒化痰瘀，利湿祛浊；桃仁、苦杏仁、赤芍活血凉血；甘草以调和诸药，全方共奏清湿热、消肿痛、化痰瘀之效。杨老师以毒邪理论为基础，抓住了湿毒内蕴、脾失健运的基本病机，故使很多复杂难治的痛风患者达到满意的效果。
