专家评药
常于午夜、凌晨突然发病,关节明显红肿热痛,痛如刀割样或咬噬样,伴有明显触痛——这就是给不少人带来深切痛苦的痛风。痛风不仅给人带来忽来忽去、不堪忍受的疼痛,严重者关节畸形及功能障碍,甚至可导致肾功能衰竭。痛风虽然有药可医,药物种类也不算太繁杂,但如果用得不当,表面上症状有所减轻,其实对肾脏可造成雪上加霜乃至“致命性”的损害。在痛风患病率越来越高的今天,掌握好抗痛风药的用法越显必要。本期专家评药,请专家解答——
特约专家: 南京医科大学第一附属医院中医科教授 魏睦新/吴燕敏
江苏省中医院肾内科副主任医师、医学博士周恩超
整理: 西 路
1常用于治疗痛风的西药有哪些?
常用于治疗痛风的西药有:(1)别嘌呤醇。它能抑制黄嘌呤氧化酶,减少尿酸的生成而有抗痛风作用;可防止肾中形成尿酸结石。用于痛风及高尿酸血症、尿酸性肾病。(2)丙磺舒。它抑制肾小管对尿酸的再吸收,促进其排泄。用法为每次0.25克,每日2次,1周后增为每次0.5克,每日2次。此药不良反应较少,但肾功能不全者禁用,治疗初期可使症状加重。(3)苯溴马隆(痛风利仙)。此药能抑制肾近曲管重吸收尿酸,服药后24小时血中尿酸浓度下降35%左右,不良反应较少,个别见粒细胞下降。用法为每次40毫克,1日1次,渐增到每次80毫克,连用3～6个月。注意,此药不宜与水杨酸类(如阿司匹林)同服,以免减低本药疗效。
2怎样使用别嘌呤醇?
别嘌呤醇能抑制黄嘌呤氧化酶,减少尿酸的生成而有抗痛风作用,并可防止肾中形成尿酸结石。此药常用于痛风及高尿酸血症、尿酸性肾病,用法为每次0.1克,每日1～3次(逐渐加量),一般口服24～48小时后血尿酸开始降低,2～4周下降最明显。肾功能不全者要减量,通常为每天0.1克。该药不良反应主要有过敏,如皮疹、粒细胞减少、转氨酶升高、胃肠道反应。服药期间要多饮水,并碱化尿液,如口服小苏打片(碳酸氢钠片)。用药初期可诱发痛风症状,可结合秋水仙碱以预防。一般来讲,这些不良反应较少见。
3在什么情况下使用秋水仙碱?
通常在治疗痛风性关节炎急性发作、或者预防复发性痛风性关节炎急性发作时使用秋水仙碱。一般0.5～1毫克,每1～2小时1次,6～12小时大多症状减轻,每天一般用3～5毫克,总量不超过6毫克。症状减轻后改为1～1.5毫克/天,用5～7天。如果口服出现较剧烈的胃肠道反应,如恶心呕吐、腹泻明显,可以改用静脉注射,即用生理盐水20毫升+秋水仙碱1毫克,缓慢静脉推注,注意药物不要外漏。由于其还有骨髓抑制、肝细胞坏死及神经系统毒性、精子减少、脱发及伸舌样白痴等不良反应,秋水仙碱治疗急性痛风的用量应因人而异,老年人、肝肾功能受损者,适于小剂量用药。秋水仙碱静脉注射应慎用,以免导致骨髓抑制、肝坏死、肾衰竭、低血压和癫痫发作,甚至死亡。
4什么情况下使用糖皮质激素?
糖皮质激素,如甲基强的松龙,这类药物属甾体类药物,是治疗痛风的非常用药物,只有在严重急性痛风发作伴有较重全身症状,而非甾体类抗炎药、秋水仙碱治疗无效或患者不能耐受时才使用。由于糖皮质激素减量或撤药后易发生“反跳”,因此,最好同时应用维持量秋水仙碱或消炎痛等5～7天。
5使用止痛药(非甾体类抗炎药)有什么讲究?
非甾体类抗炎药一直作为治疗痛风急性发作的首选药物,其疗效是肯定的,但其对胃肠道和肾脏的影响不小。胃肠道的不良反应有消化不良、出血、糜烂和溃疡。肾脏方面可能出现水与电解质紊乱、急性肾功能衰竭、肾病综合征、间质性肾炎以及肾乳头坏死。因此,对于这类药物的使用要注意,一是疗程要短,用量不宜过大,从小剂量开始使用;二是注意服法,口服药可在进食同时或饭后立即服用,以减少对胃肠道刺激;三是有过敏反应、活动性消化性溃疡或胃出血、严重肝肾功能不全、哮喘、血管神经性水肿者以及孕妇、哺乳期妇女、炎症性肠病和严重性心力衰竭患者禁用。
6痛风性关节炎能否使用止痛贴膏?
对于痛风性关节炎,一般的止痛贴膏并无效果,而且止痛贴膏多为温热性的,只对少数表现为寒性疼痛的痛风可能有一定疗效。而绝大多数痛风发作时表现为红、肿、热、痛特征明显的“火热”性质,通常采用清热解毒、凉血止血的膏药外敷会有较好的消肿、止痛的作用。
7痛风性关节炎能否采用局部封闭止痛?
对于出现个别大关节疼痛剧烈,而口服药物疗效不明显时,可以采用激素局部封闭。对于关节腔有积液者,宜先抽液再注射药物封闭。
8痛风性关节炎发作
如何联合用药?
痛风性关节炎发作时,首选秋水仙碱口服,必要时可改以静脉使用。同时采用清热解毒、凉血止血作用的膏药外敷(如果
皮肤不慎破溃则不宜采用)。结合多饮水、口服或静滴小苏打。可以配合用非甾体类抗炎药(如布洛芬等)。一般不使用排尿酸或抑制尿酸的药物,以防加重痛风或诱发转移性痛风。如果多关节疼痛,或全身症状明显,如出现持续高热,可以结合糖皮质激素应用。
9痛风患者同时患有高血压如何用药?
痛风合并高血压的患者应在治疗原发病的同时积极降血压。降压药物的选择要充分考虑某些药物对血尿酸的影响,如果使用不当可导致痛风性关节炎的发作。
(1)适宜使用的降压药物:血管紧张素受体阻滞剂如科索亚、海捷亚、代文等是痛风合并高血压患者良好的降压药物,它不仅有可靠的降压效果,而且有抑制肾小管尿酸重吸收的作用,从而在降低血压的同时又可降低血尿酸,且其不良反应发生率远低于血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),故可作为痛风伴高血压的患者的首选降压药物;
(2)不宜使用的降压药物:噻嗪类利尿剂(如双氢克尿噻)、利尿酸、速尿、氨苯蝶啶、安体舒通等均可降低尿酸的排泄,甚至使血尿酸明显升高而导致关节炎发作,故不宜使用;β-肾上腺素能受体阻滞剂可使肾血流量减少,不利于尿酸的排泄,也不宜使用;血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利等口服后,约 40%患者出现血尿酸轻至中度升高,老年患者血尿酸升高的发生率可达70%以上;对痛风合并高血压者,卡托普利等药应慎用,对接受卡托普利治疗的患者要监测血尿酸变化,如有明显升高,应改用其他降压药物,以免诱发痛风性关节炎发作。
10痛风合并水肿能用利尿药吗?如果非用不可,该选用哪种,应注意些什么?
利尿剂都可能引起高尿酸血症,故对于痛风患者一般不建议长期常规用药。利尿剂使血尿酸增高的机制是肾小球对尿酸的吸收增加,而对尿酸的分泌减少,促使尿酸在肾脏沉积,引起高尿酸血症。这两种情况的发生是肾脏对血容量减少的一个反应,而不是利尿剂本身的直接作用。尿酸的排泄对血容量的增减极其敏感,血容量仅相对较小程度的减少时,尿酸排泄则显著减少。因此高尿酸血症的患者或既往有痛风发作的患者合并高血压、心功能不全需要应用利尿剂时,一定要兼顾高尿酸血症,避免痛风关节炎的发生。如果非用不可,我们建议小量联合短期应用:如速尿(每次20毫克,每天2次)+安体舒通(每次25毫克,每天2次)连用3～4天,停用3天后再用;或与小剂量双氢克尿噻+氨苯蝶啶交替使用,主要是充分发挥其利尿作用,减少其不良反应。如果利尿效果好,可不必限制饮水;另外,可给予小苏打(碳酸氢钠)口服碱化尿液,以免形成尿酸结晶;也可考虑活血化淤、抗凝治疗,改善微循环从而消除水肿(注:海捷亚是由氯沙坦和氢氯噻嗪组成的复方,可用于痛风合并高血压和水肿的患者)。
