痛风（gout） 属于“ 帝王病”、“ 富贵病”， 其发生与发作与“酒肉”关系密切。回顾中外历史，中国古代的商纣王、成吉思汗，德国首相俾斯麦，法国国王路易十三和路易十五都曾罹患痛风。
痛风由体内嘌呤（purine）代谢异常所致，体内嘌呤的来源有3 条途径（合成途径、回收途径、饮食途径），人体在正常生理情况下，嘌呤合成与分解处于相对平衡状态，尿酸的生成与排泄也较为恒定。体内尿酸总量约为1 200 mg，日总流通量为1 200 mg， 日周转量为600 ～ 900 mg， 日新生量约750 mg，每日排泄量在肠内分解100 ～ 365 mg，尿液中排泄500 ～ 1 005 mg，并可被尿酸酶转化为溶解度极高的尿囊素，但人体内缺乏此酶，因此转化率极低。
痛风是一组由嘌呤代谢紊乱和尿酸合成、分解、排泄异常所致的一种疾病，当内源性嘌呤的代谢异常、体内核酸大量分解（白血病、恶性肿瘤等）或摄入外源性高嘌呤食物时，血尿酸水平升高，男性和绝经后妇女超过416 μmol/L（7.0 mg/dL），绝经前女性超过357 μmol/L（6.0 mg/dL）时，如尿酸水平长期高于饱和浓度，则形成暂无症状、无痛风石的高尿酸血症（hyperuricimia）。约有5% ～ 12%的高尿酸血症者最终可发展为痛风。当血尿酸超过480 μmol/L（8 mg/dL）时，尿酸钠盐将过饱和而形成结晶体，细小针尖状的尿酸盐结晶缓慢沉积于关节、软组织、软骨及肾脏等体温相对较低的部位， 而致关节炎、尿路结石及肾疾患， 称为痛风。
临床表现为尿酸结晶而引起的痛风性关节炎和关节畸形，局部出现红、肿、热、痛症状。如治疗不及时，则引起痛风性肾炎，尿酸肾结石以及性功能减退、高血压等多种并发症。
1 高尿酸血症的临床风险
高尿酸血症是多种心脑血管不良事件和代谢疾病的危险因素，是高血压、肾动脉硬化结石、急性心肌梗死、尿酸性肾病、脑卒中、糖尿病发病和恶化的因素。由于代谢综合征中的每种疾病成分（ 血尿酸、血压、血糖、血脂、体质量） 均为心脑血管病的高风险因素，相互关联，相互影响，互为因果，同时若干病种的联合作用更强。高血压可致人体大动脉和微血管硬化，肾脏内微血管的硬化可致尿酸增加，研究发现：①高尿酸血症者胰岛素抵抗的发生率增加。肌肉内微血管的硬化会影响肌肉组织利用血糖，影响糖代谢。血尿酸升高同时与胰岛素抵抗关系密切，胰岛素抵抗可致肾小管壁细胞与管腔内液体Na＋-H＋交换增加， 肾小管重吸收尿酸盐增加，也使嘌呤代谢和尿酸合成增加。②高尿酸血症与血压密切相关，增加高血压发病风险，大鼠通过诱导剂使血尿酸水平在7 周内升高1.6 mg/dL，收缩压平均增加2.2 mmHg。但如同时给予排酸药，血尿酸水平可以恢复正常，则血压不再升高。国外对3 329 例健康者随访4 年，发现血尿酸是高血压发病和长期血压变化的独立预测因素。中美心血管流行病学合作研究（20世纪80 年代） 对我国正常血压中年人1 480 人随访4 年，发现男性尿酸水平每增加1.14 mg/dL，高血压发病相对危险增加1.4 倍。③高尿酸血症是急性心肌梗死、脑卒中和所有心血管事件的独立危险因素。④高尿酸血症是尿酸性肾病的独立危险因素；较高血尿酸水平者，2 年内发展成为肾功能不全的男性增加2.9 倍， 女性高达10 倍；与其他相关因素无关，血尿酸比蛋白尿更能预测肾功能不全进展。⑤高尿酸血症可损伤胰岛β 细胞功能，加重胰岛素抵抗状态，导致糖耐量异常和糖尿病。
2 高尿酸血症和痛风的治疗目标与原则
2.1 治疗靶标
控制血尿酸水平关系到痛风患者的预后， 是痛风患者治疗“基石”。对有痛风家族史、经饮食控制血尿酸水平仍大于714 μmol/L 或24 h 尿尿酸大于1 100 mg（6.545 mmol/L）者需进行积极降尿酸治疗，目标如下：①血尿酸水平达到405 μmol/L时可析出尿酸晶体，故血尿酸的最佳目标控制值为375 μmol/L 以下。②如已有痛风，并存在大量痛风石，为加速结石溶解，目标控制值应降至238 μmol/L。③对年龄在60 岁以下、肾功能正常或轻度损害（ 肌酐清除率（Ccr）≥50 mL/min）、无痛风石和肾结石、尿尿酸低于700 mg（4.167 mmol/L）/24 h，应选择促进尿酸排泄药（ 排酸药） ； 对有中等程度以上肾功能损害（Ccr≤30 mL/min）、尿尿酸量≥800 mg（4.76 mmol/L）/24 h、或有痛风石患者应选抑制合成尿酸药（抑酸药）或促进尿酸分解药。疾病早、中期以选排酸药为主，疾病中晚期以选抑酸药或促进尿酸分解药为主。④作为开始降低尿酸治疗时机的急性关节炎发作频率应从以往的≥3 次/ 年改为≥2 次/ 年， 双能CT 的临床应用可以发现微小痛风石，有利于及早把握降低尿酸的治疗时机。
2.2 按痛风的分期选择用药
抗痛风药治疗是终身的， 应按痛风的不同分期选药：
2.2.1 痛风急性发作期 ①控制关节炎症（ 红肿、疼痛） 为目的， 尽早使用抗炎和抑制粒细胞浸润药，首选秋水仙碱首剂0.5 ～ 1 mg 顿服，以后每隔2 h 给予0.5 mg， 至疼痛缓解为止或第1 日1次1 mg，1 日3 次，第2 ～ 3 日1 次1 mg，1 日2次，第4 日及以后1 次1 mg，1 日1 次，于睡前服用； 或于出现胃肠道反应（ 恶心、呕吐、胃痛、腹泻）不能耐受时，减量为1 次0.5 mg，1 日1 ～ 3次。痛风急性期发作者服用在12 ～ 24 h 内起效，90%患者在服用后24 ～ 48 h 疼痛消失，疗效持续48 ～ 72 h，总量不宜超过5 mg。也可用2 mg 溶于0.9%氯化钠注射液20 mL 中缓慢静脉注射。如病情需要，4 ～ 6 h 后再给予1 mg，总量不超过5 mg。用于预防痛风发作，秋水仙碱0.5 ～1 mg/d。②对疼痛剧烈者首选非甾体抗炎药如对乙酰氨基酚、吲哚美辛、尼美舒利或依托考昔，次选布洛芬、萘普生等。吲哚美辛等可抑制前列腺素的合成， 镇痛和抗炎， 且能抑制尿酸盐结晶的吞噬，可作为急性期的基本用药，或在秋水仙碱疗效不好时作为替代药。吲哚美辛一般在用药后4 h内开始生效，初始剂量1 次25 ～ 50 mg，每隔8 h给予1 次，疼痛缓解后改为1 次25 mg，1 日2 ～3 次，直至完全缓解。依托考昔与吲哚美辛的疗效相同，起效迅速，单剂量120 mg 顿服24 min 可急速镇痛，作用持续24 h。布洛芬控制急性发作效果不如吲哚美辛， 多在72 h 内控制， 但不良反应较小， 剂量为1 次0.2 ～ 0.4 g，1 日2～3 次。③糖皮质激素能使症状迅速缓解，但停药后易复发，仅在上述两类药无效时使用，可服用泼尼松1次10 mg，1 日3 ～ 4 次，症状缓解后渐减剂量或停药。
2.2.2 发作间歇期 常发生于急性期后，可反复发作，对未治疗或治疗不彻底者，可表现为多关节受累，仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状、无疼痛、无炎症。此期治疗应有效控制血尿酸浓度、排除尿酸，预防尿酸盐沉积，保护肾脏，减少和预防急性痛风发作次数。需使用排酸药或抑酸药，促使血尿酸水平维持在正常范围，预防急性期的发作及防止痛风石的形成。排酸药能阻止肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸排出，适用于肾功能良好者，如Ccr＜80 mL/min， 疗效降低， 达30 mL/min 时无效。已有尿酸结石形成，或1 日尿尿酸≥540 μmol（900 mg/24 h），不宜使用此类药。常用排酸药苯溴马隆（ 痛风利仙）1 次25 ～ 100 mg， 最大剂量可用至200 mg/d，餐后服用，连续36 个月。丙磺舒初始剂量1 次0.25 g，1 日1 ～ 2 次，然后在2 周内渐增至0.5 g，1 日2 ～ 4 次，最大剂量为3 g/d。尿尿酸高（＞5.4 mmol 即900 mg/24 h）、肾功能不全者或排酸药无效时，可选择抑酸药别嘌醇。痛风的早、中期以选排酸药为主，中、晚期以选抑酸药或促尿酸分解药为主。
2.2.3 慢性痛风和痛风性肾病 需在使用非甾体抗炎药或秋水仙碱的同时，尽早加用抑酸药。首选别嘌醇，1 次100 ～ 200 mg，1 日2 ～ 3 次或1次300 mg，1 日1 次；为减少急性痛风发作，初始剂量为100 mg/d， 渐增剂量，1 周后每周增加100 mg，严重者可增至700 ～ 900 mg/d， 直到血尿酸水平正常或接近正常，肝、肾功能不良者剂量酌减；维持量100 ～ 200 mg/d，儿童8 mg/（kg·d）；用于继发性高尿酸血症， 成人100 ～ 200 mg/d ， 极量800 mg/d；6 ～ 10 岁儿童300 mg/d，6 岁以下儿童150 mg/d。
2.3 痛风合并症的治疗选药
2.3.1 高尿酸血症伴高血压 在应用排酸药同时，选择“一箭双雕”的药品，氯沙坦（50 mg/d）兼具降压和降低血尿酸作用，安全性良好。适用于高血压且尿酸增高不明显的痛风者， 或联合治疗顽固性血尿酸增高痛风者。作用机制包括：抑制肾近曲小管对尿酸的重吸收；增高尿液pH 值，减少尿路中尿酸结晶； 代谢物EXP-3174 具有降压活性，由尿液、胆汁双通路排泄，对中、轻度肾功能不全者无需调节剂量。
2.3.2 高尿酸血症伴高脂血症 选择非诺贝特（200 mg/d）或联合阿托伐他汀（20 ～ 40 mg/d），适合伴高三酰甘油的痛风者；后者适合伴高胆固醇痛风者或混合型高血脂症者。作用优势包括：通过肾脏旁路增加嘌呤和尿酸的清除； 降低血尿酸水平，服用3 周可降低19%，8 周降低23%； 具有抗炎症作用，降尿酸时不引起急性痛风发作。
2.3.3 高尿酸血症伴肾功能不全 高尿酸血症伴随肾功能不全者应用别嘌醇治疗是安全的（ 应根据肾功能调整剂量） ， 对延缓肾功能恶化是有效的，并能减少心血管疾病风险。此外，推荐更安全的减少摄入蛋白，限制摄食富含高嘌呤饮食。抗高血压药氯沙坦（科素亚）、促进肠道排泄尿酸药（活性炭类）、调节血脂药非诺贝特（立平之）等也可考虑应用或辅助治疗。获益的原因有：具有肾脏保护作用，增加肾血流量和肾小球滤过率，增加尿量；促进尿酸排泄；显著减低蛋白尿，明显延缓终末肾病进程。
2.3.4 环孢素引起的高尿酸血症 对由应用免疫抑制剂环孢素、抗肿瘤药等所引起的高尿酸血症， 可选择钙通道阻滞剂氨氯地平、左氨氯地平（5 ～ 10 mg/d），用于肾移植后抗排异治疗所引起的高尿酸血症。作用优势有：逆转环孢素引起的肾血管收缩， 增加肾小球滤过率， 促进尿酸排泄；降低血尿酸水平；降低应用环孢素所诱发的高尿酸水平。
3 抗痛风药物治疗的监护
3.1 尽量水化和碱化治疗
尿酸为白色结晶，无臭、无味、无熔点，在体内无任何生理功能和药理作用。不溶于冷水、乙醇、乙醚，微溶于热水。尿酸在pH 值＞6.5 溶解度高，其解离常数（PKa）分别为5.75（第9 个氮位解离）和10.3（第3 个氮位解离）。解离度和血浆pH 值有关。因此，必须维持尿液pH 值6.5 ～ 6.9，并多饮水，水的渗透压有利于溶解体内各种有害物质，多饮白开水可稀释尿酸，加速排泄，使尿酸水平下降，并防止夜间尿液浓缩和利于排酸。使用排酸药丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆可使患者尿液中尿酸浓度增加，同时所排泄的尿酸盐晶体易在泌尿道沉积（结石），服用期间需要足量的水分摄入，服用碱性药（如碳酸氢钠）以碱化尿液。碱化尿液（碳酸氢钠3 g/d、枸橼酸钠3 g/d），维持尿液pH 值为6.5，可预防发生肾结石，同时促进尿酸的排除。
3.2 规避可致血尿酸水平升高的药品
对高尿酸血症和痛风者应规避下列药品：
①非甾体抗炎药：阿司匹林、贝诺酯可抑制尿酸的排泄，引起尿酸升高。
②利尿剂：氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、贝美噻嗪、苄噻嗪等可增加近曲小管对尿酸的再吸收， 减少肾小管对尿酸的分泌，可致高尿酸症，其他利尿剂阿佐塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此反应。
③抗高血压药：利血平、喷布洛尔、二氮嗪。
④抗糖尿病药：胰岛素。
⑤免疫抑制剂： 环孢素、巯嘌呤、麦考酚吗乙酯、他克莫司、西罗莫司、巴利昔单抗（ 剂量相关效应）。
⑥抗菌药物：青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗结核药吡嗪酰胺、乙胺丁醇等减少尿酸排泄而引起高尿酸血症。
⑦维生素：烟酸、维生素C、维生素B1。
⑧抗肿瘤药：环磷酰胺、异环磷酰胺、白消安、塞替派、阿糖胞苷、硫鸟嘌呤、巯嘌呤、羟基脲、长春碱、长春新碱、长春地辛、门冬酰胺酶、培门冬酶、替尼泊苷、顺铂、卡铂、洛铂、奈达铂、奥沙利铂等均可引起高尿酸血症，治疗时宜同时给予别嘌醇并碱化尿液。
3.3 痛风急性期禁用别嘌醇
在痛风急性期禁用抑酸药，抑酸药别嘌醇、排酸药苯溴马隆不仅无抗炎镇痛作用， 且会使组织中的尿酸结晶减少和血尿酸下降过快， 促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应，引起痛风性关节炎急性发作。为避免上述情况，如治疗早期别嘌醇没有与丙磺舒和磺吡酮联合应用，则尽早服用秋水仙碱，别嘌醇通常在痛风发作平稳后2 周开始应用，但对在缓解期已应用的患者在急性发作时可继续应用。如1 年之内第2 次发作或进一步发作， 应给予简单的抑酸药别嘌醇。别嘌醇在单纯痛风的长期治疗须从50 ～ 100 mg/d 开始，每几周增加50 ～100 mg。视肾功能情况调整剂量最终达到治疗目标（尿酸＜300 mmol/L）。最大剂量为900 mg/d。别嘌醇在应用初期可发生尿酸转移性痛风发作， 故于初始4 ～ 8 周内与小剂量秋水仙碱联合服用。
3.4 痛风急性期镇痛不能选服阿司匹林 痛风的急性期不能应用阿司匹林， 主要缘于体内的尿酸经肾小管滤过，在近曲小管中段被分泌和重吸收，尿酸的分泌增加和重吸收减少则使尿酸盐减少。急性期不能选服阿司匹林的原因有：①阿司匹林可抑制肾小管的分泌转运而致尿酸在肾脏潴留。②阿司匹林、贝诺酯等虽可缓解轻、中度关节痛，但可使血浆糖皮质激素浓度受到抑制、血浆胰岛素增高和血尿酸排泄减少，使尿酸在体内潴留，引起血尿酸水平升高。③小剂量阿司匹林（75 ～ 150 mg/d ） 对血尿酸水平几无明显影响， 但大剂量（600 ～ 2 400 mg/d） 则可干扰尿酸的排泄，应避免使用。
3.5 依据肾功能选择用药
鉴于2/3 的尿酸由肾脏排泄，几乎全部经肾小球滤过，大多被近端肾小管重吸收，后又由远曲小管分泌而随尿液排泄，所以完整的肾小球和肾小管功能是保证尿酸排泄的重要条件。肾功能不全时，尿酸排泄减少，血尿酸升高。①痛风早、中期以选择排酸药为主，中、晚期以选抑酸药或促尿酸分解药为主。并依据肾功能和尿尿酸排泄量选药。②对肾功能正常或轻度受损者宜选苯溴马隆；尿尿酸≤600 mg/24 h，且无肾或泌尿道结石者宜选丙磺舒；尿尿酸≥1 000 mg/24 h，有泌尿系结石史或排尿酸药无效时可选择抑酸药别嘌醇。③肾功能不全者可使别嘌呤在体内蓄积，排泄受阻，促使不良反应增多，应依据Ccr 调整剂量；对严重肾功能不全者忌用。④排酸药（丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆）能阻止肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸排出，适用于肾功能良好者，如Ccr≤80 mL/min，疗效降低，达30 mL/min 时无效。已有尿酸结石形成，或1 日尿尿酸≥5.4 mmol （900 mg/24 h）， 不宜使用。
3.6 监护秋水仙碱与抗痛风药应用中的若干问题
服用秋水仙碱治疗痛风急性期， 每一疗程期间应停药3 天，以免发生蓄积性中毒，患者疼痛一旦消失立即停药。胃肠道反应是秋水仙碱严重中毒的前驱症状，出现时应即停药，并补充液体和纠正电解质紊乱，否则会引起剧毒反应。治疗期间应定期检查肝肾功能、血常规、造血功能。秋水仙碱须经肝脏解毒， 当肝功能不全时对其解毒能力下降，易使毒性加重；对肝、肾功能有潜在损伤者易致蓄积中毒，应酌减剂量。在炎症控制后1 ～ 2 周开始抑酸药别嘌醇治疗。对不能耐受秋水仙碱者可应用非甾体抗炎药，但不应超过6 周。提倡与维生素B6合用， 以减轻毒性； 长期服用可致可逆性维生素B12吸收不良。如正服用利尿药（尤其是噻嗪类利尿药）控制高血压时，对合并痛风者应考虑换用其他抗高血压药。磺吡酮不适于控制与肿瘤或肿瘤化疗相关的高尿酸血症。
