原发性高尿酸血症(Hyperurieemia)及痛风(Gout)属于代谢性疾病。近年来许多研究表明，高尿酸血症及痛风作为动脉粥样硬化及冠心病的独立危险因子，与代谢综合征的许多成分密切相关，目前，倾向将原发性高尿酸血症纳入代谢综合征范畴，现将它们之间的相关性及可能的机制作一介绍。
一、痛风与高尿酸血症
痛风系指炎症性关节炎或痛风石疾病。急性痛风性关节炎是最痛的一种关节炎，十七世纪Sydenham对其亲身感受有过经典的描述：“患者入睡时情况良好，约凌晨2时，被拇趾或足跟、足背、踝部重度疼痛惊醒，犹如脱臼。疼痛逐渐加剧，一段时间后达到高峰，并转向跗、跖骨和韧带。这是一种猛烈的撕裂痛、咬噬痛，伴压迫和紧绷感。受累部位如此敏感，以致不能承受床单之重和他人在室内走动之声。长夜在折磨、失眠、辗转反侧中度过。”痛风急性发作可于数日内完全缓解，但反复发作多年后，可形成痛风石及慢性关节炎，出现关节持续疼痛、肿胀、畸形，甚至骨折，症状不易完全缓解；并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现肾功能不全。这些症状和体征均是由于血尿酸持续高浓度，尿酸盐结晶析出沉积于关节内、关节周围、皮下组织及肾脏等部位所致。因此，嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症(血尿酸>416umol／L)是痛风发生的最重要的生化基础。然而在血尿酸水平持续增高者中，仅有10％左右罹患痛风，故说明痛风发生的原因复杂，也说明高尿酸血症和痛风是应予区别的两个概念。
二、高尿酸血症及痛风与代谢综合征相关
1．代谢综合征概念
代谢综合征(Metabolic Syndrome，MS)是多种代谢成分异常聚集的病理状态，诸代谢成分的标准国际上尚未统一。多数标准中代谢成分异常包括：①中心性肥胖或超重；②血脂异常：主要为高甘油三酯(TG)血症及(或)高密度脂蛋白胆固醇(HDL―C)低下；③高血压；④胰岛素抵抗及(或)葡萄糖耐量异常、糖尿病。有些标准中还包括高尿酸血症、微量白蛋白尿及促炎症状态(C一反应蛋白，CRP)增高及促血栓状态(纤维蛋白原增高和纤溶酶原抑制物一1，PAI一1)增高等。代谢综合征发病机制大部分患者有胰岛素抵抗，也有认为是肥胖和脂肪组织不正常或几种独立因子(来源于肝、血管和免疫分子)的聚合介导了代谢综合征的某些成分。这些异常对临床预后至关重要，与发生2型糖尿病、冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病密切相关。有代谢综合征的患者还常患其他疾病如多囊卵巢综合征、脂肪肝、胆固醇性胆石症、哮喘、睡眠不正常及其他疾病等。随着我国经济发展，人民生活水平改善，西方某些不良生活方式侵入，健康卫生常识重视不足等，使代谢综合征的患病率不断上升，必须引起关注，重视其预防和治疗干预。
2．高尿酸血症及痛风与中心性肥胖
依据脂肪积聚部位可将肥胖分为两类：一类以脂肪主要积聚于腹腔内为特征，称作中心性肥胖(内脏型肥胖)；另一类以脂肪主要积聚于股部、臀部等处为特征，称作皮下脂肪型肥胖。WHO标准代谢综合征中肥胖并非必需，但可作为成分之一，其中中心性肥胖指标为腰臀比(WHR)男性>0.90，女性>0.85和(或)体重指数(BMI)>30 kg／m2。80年代欧洲研究者已认识到腹部脂肪沉着增加心血管事件危险，重视WHR，近年研究发现单纯腰围增大即增加心血管事件、空腹胰岛素水平及胰岛素抵抗，腰围既反映腹部皮下脂肪亦反映腹部内脏脂肪组织的多少，所以另一代谢综合征的标准以中心性肥胖为首要标准，测定方法是腰围。传统测定肥胖的方法是计算BMI，其在代谢综合征中居于中心性肥胖之后的次要地位。
国外报道痛风合并肥胖占27％，Bonora等对957例男性的血尿酸水平的测定中发现，血尿酸水平与BMI、WHR呈正相关，进一步多元线性逐步回归分析结果示：BMI、WHR与血尿酸水平呈独立相关性，即表明随着BMI、WHR的增加，血尿酸水平升高，BMI、WHR的升高是高尿酸血症的独立危险因素。
高尿酸血症及痛风与肥胖尤其是中心性肥胖密切相关，其机制可能为：肥胖患者摄入能量增加，嘌呤合成增加，使尿酸合成增加；进食过多，消耗少，造成过度的脂肪在皮下、腹部或内脏器官积贮，当劳累或饥饿时，动用存积的脂肪产生热量供机体活动的需要，此时脂肪分解产生的酮体阻碍了血尿酸的排泄，间接地使血尿酸水平增高。另外，高尿酸血症及痛风与肥胖之间可能存在某些遗传或获得性遗传共同缺陷，使高尿酸血症及痛风常伴肥胖或中心性肥胖。有研究报道血浆瘦素水平与血尿酸水平明显相关，提示瘦素可能是肥胖患者中高尿酸血症的致病因子，认为瘦素可用于标示肥胖与高尿酸血症之间的关系 。
3．高尿酸血症及痛风与血脂异常
血脂异常为代谢综合征必有指标，特点为血浆TG升高，HDL―C低下，LDL―C正常或轻中度升高，LDL―C亚型sLDL-C比例升高，血脂的异常增加动脉粥样硬化及心血管病的危险。痛风患者中高TG血症常见且常伴有低HDL―C，国外报道，痛风合并高脂血症为25％，有研究报道，血尿酸与TG呈显著正相关，与胆固醇无明显相关，经多元线性相关分析，TG与血尿酸呈独立的相关性，TG是引起血尿酸水平升高的独立危险因素。高尿酸血症常伴血脂增高尤其是TG，其机制可能为：与饮食有关，尤其是进食富含TG的食物；升高的血尿酸水平可促进LDL-C的氧化和脂质过氧化，导致血脂增高；伴随氧自由基生成增加并参与炎症反应，后者在动脉粥样硬化形成过程中起关键作用，并且血尿酸增加可促进血小板聚集，加重冠脉内血栓的形成。
4．高尿酸血症及痛风与心血管疾病
大量证据表明高尿酸血症及痛风与高血压、心血管疾病在流行病学、发病机制及治疗上密切相关，并且日益受到重视。痛风患者常合并高血压、冠心病，国外研究报道，痛风合并高血压为36％，合并冠心病为13％。
在高血压患者中血尿酸的升高与心血管疾病的发病率和死亡率的增加有关。据报道约27％ 的高血压患者伴有高尿酸血症，高尿酸血症合并高血压患者发生冠心病或心血管疾病的危险性是正常尿酸伴高血压患者的2―5倍。原发性高血压患者常出现血尿酸水平增高，高血压是一个独立的致高尿酸血症的因子，高尿酸血症反映高血压所致的。肾血流受损程度，病程越长，病情越重。肾血流受损越重，血尿酸越高。Longo等研究发现，高血压患者血尿酸水平显著高于正常对照组，高尿酸血症患者的血压显著高于正常对照组，Olivetti等对547位中年男性随访l2年发现血清尿酸水平每增加10 mg／L，发生高血压的危险就增加23％ ，Mazzali等发现血压每增加10 mm Hg，血清尿酸水平增加5 mg／L，降低血尿酸水平，血压也随之降低，提示高尿酸血症可能是高血压可靠的独立预测因子，高血压是独立的致高尿酸血症的因子。其原因可能是长期高血压导致肾小球缺氧，血乳酸增多，与尿酸竞争排泄，某些利尿剂和降压药的使用也可使尿酸排泄减少，反之高尿酸血症也可通过尿酸盐结晶沉积于小动脉壁而损伤动脉内膜及激活肾素一血管紧张素系统等，从而加重高血压。
Feig等对125例未经治疗的高血压患儿进行研究，结果发现血尿酸水平直接相关于血压水平，提示高尿酸血症可能在高血压的早期发病中起重要作用。动物模型研究结果也显示高尿酸血症可能是高血压病早期的一个重要致病因子。另有研究发现，高尿酸血症较多发生在高血压合并外周动脉疾病患者中，认为高尿酸血症可能与外周循环功能下降有关 。
大量资料表明，冠心病患者中高尿酸血症的患病率显著高于正常人群，高尿酸血症是冠心病的危险因素。早在1975年Bansal就证实血尿酸水平和脂蛋白异常有关，在人类动脉粥样硬化斑块中含有较高的尿酸，说明尿酸在动脉粥样硬化形成中有直接作用。炎症是动脉粥样硬化的特征之一，而尿酸盐结晶可以诱发炎症反应，并且高尿酸血症通过胰岛素的抵抗状态，可致血循环中的内皮素增高，也可诱发和加重动脉粥样硬化性心脏病的发生。近几年研究证明，有50％ 一80％的高尿酸血症患者血脂升高，尿酸在血中含量与TG呈正相关，同时HDL―C有所下降，这些变化都可成为动脉硬化性疾病发病的原因。高尿酸血症引发动脉硬化的可能机制还有尿酸可促进血小板凝集和血栓形成，血小板释放细胞因子可使血管平滑肌细胞增殖等。Biekel等对1017例血管造影术证实的冠心病患者的尿酸及传统的危险因子进行检查并随访，证实尿酸水平升高是整体死亡率的一个独立、显著的阳性相关因素，因此尿酸是影响冠心病患者病死率的独立预警因子。
5．高尿酸血症及痛风与胰岛素抵抗和糖尿病
胰岛素在体内有多方面作用，可促进糖原、脂肪和蛋白质合成，促进葡萄糖利用和能量生成，抑制脂肪分解，加强细胞增殖分化和保护细胞功能等。此外，胰岛素还有抑制脂肪酶而有抗脂解作用。胰岛素抵抗是指正常浓度的胰岛素的生理效应低于正常，主要表现为胰岛素抑制肝脏释放葡萄糖的能力及促进周围组织(主要是骨骼肌)摄取和利用葡萄糖的能力下降，为了调节血糖在正常水平，机体代偿性分泌过多的胰岛素，即产生高胰岛素血症，从而引起机体一系列病理生理状态，最终导致多种代谢疾病的发生和发展，胰岛素抵抗是代谢综合征的中心环节。发生胰岛素抵抗的原因，现认为主要是肥胖和缺乏运动，一些拮抗胰岛素作用的激素、药物、高脂饮食、胎儿营养不良及基因异常也有关系。
国外报道，高尿酸血症合并糖尿病为4％ ，大量研究表明，糖尿病患者常合并痛风或高尿酸血症，Mard―ianov等的研究结果发现，2型糖尿病患者血尿酸水平较正常对照组明显升高，且具有显著性差异。高尿酸血症常合并糖尿病，考虑与下列因素有关：除遗传因素和饮食因素外，糖尿病早期因高血糖和高尿糖在肾近曲小管竞争，抑制尿酸的重吸收，使尿酸排泄增加。随着病情进展，糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，肾糖阈下降，尿酸的清除率下降，并且持续高血糖可损害肾功能，导致尿酸排泄的减少，使血尿酸升高。另外长期高尿酸血症也可破坏胰腺β细胞而诱发糖尿病。高尿酸血症对糖尿病慢性并发症有一定的作用。有报道，高尿酸血症可加速2型糖尿病患者糖尿病肾病的发生和发展，而且血尿酸水平升高还是2型糖尿病患者中风的前兆。以上事实表明，高尿酸血症可能是糖代谢紊乱的一个重要因子。
三、痛风及高尿酸血症的治疗原则
原发性痛风缺乏病因治疗，因此不能根治。治疗的目的是①迅速控制痛风性关节炎的急性发作；②预防急性关节炎复发；③纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害。
对于无症状的高尿酸血症，临床上仅对有痛风家族史或血尿酸>535umoL／L、24小时尿尿酸>1000 mg者进行药物干预，反之不必使用降尿酸药物，但应采用低热量膳食、保持理想体重，同时避免高嘌呤食物(如海鲜、动物内脏、浓肉汤等)，严格戒酒，多饮水保持尿量，并密切随访。如果伴发高脂血症、高血压病、糖尿病及心脑血管病等，应在治疗伴发病的同时，适当使用抑尿酸生成药别嘌呤醇或促尿酸排泄药丙磺舒、苯溴马隆等，使血尿酸保持在正常水平。
综上所述，高尿酸血症及痛风与中心性肥胖、血脂异常、高血压、冠心病及糖尿病等多种因素密切相关，共同构成代谢综合征，使机体产生一系列神经、体液、内分泌代谢紊乱。因此，在高尿酸血症及痛风患者的治疗过程中，应积极纠正代谢紊乱，改善胰岛素抵抗，这对痛风的治疗和减少心血管的病死率具有特别重要的临床意义。
