曹克光教授，博士研究生导师，天津中医药大学第一附属医院痛风科学术带头人，全国第三批名老中医专家学术经验继承工作指导老师。曹教授从事中西医结合内科临床30 余载，医德高尚，医技精湛，长期进行中医药治疗痛风的临床研究，在高尿酸血症和痛风的治疗上积累了丰富的经验。笔者有幸跟师学习，对其辨治痛风的思路和经验感受颇深，现介绍如下。
痛风是嘌呤代谢障碍和(或) 尿酸排泄障碍所致血尿酸增高而引起的代谢性疾病。临床特点除高尿酸血症外，还可表现为急慢性痛风关节炎、急慢性尿酸性尿路结石、痛风石和痛风结节，若未经适当治疗，最终可发展为痛风性肾病和尿酸性肾石病，严重危害患者健康，降低了患者生活质量。
1 病因病机
曹教授认为痛风当属于中医学“痹症”、“白虎历节”病的范畴。其基本病机是脾肾功能失调，脾虚或脾胃湿热，湿浊排泄减少，痰湿流注经脉关节，内而留滞脏腑。主要病理因素为湿浊、毒邪、痰瘀。
病机以脾肾不足为本，湿浊热毒瘀血痰浊为标。病因不外乎内外两端，外因主要是风、寒、湿、热之邪结聚，乘虚侵入经脉，导致经脉痹阻，血行不畅，筋骨失养，故筋骨关节疼痛如掣。内因主要责之于先天禀赋不足，年高正气亏虚，或与过量饮酒、过食肥甘厚味及醇浆之品有关，致使脾胃受损，湿浊内生，蕴久化热，湿热互结而致气血瘀滞，蕴结于关节发为痛风; 湿热煎熬津液，则致尿路结石、肾结石，属中医淋证、石淋、腰痛范畴; 久则损及脾肾，出现脾肾两虚，浊毒内蕴，瘀血湿热内结，可见腰痛、虚劳、水肿、关格之类。
2 分期辨证论治
曹教授根据痛风病的临床表现，将痛风病分为三期，即急性期、缓解期和恢复期，临证时根据不同时期予以相应治疗。
2. 1 急性期 急性期以邪实为主，乃由湿热痰瘀之毒痹阻经络关节所致，相当于西医学中的急性痛风性关节炎发作期。临床特点为发病急骤，关节剧痛突然发作，关节红肿热痛，痛不可触，昼轻夜重，局部肿胀变形，屈伸不利，或伴有发热，口苦口干，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄腻或白腻，脉弦数或滑数。此时化验检查常伴有血沉增快，血尿酸升高( 急性期血尿酸升高常不明显) 。根据“急则治标”的原则，此期治疗应以缓解疼痛，控制急性关节炎发作为主。曹教授采用中西医结合的方法，中医治以清热利湿、活血通络止痛，方用自拟痛风汤剂( 土茯苓、粉萆薢、延胡索、鸡血藤、忍冬藤等)随症加减。西医治以降尿酸、止痛为主，可选用扶他林、布洛芬等非甾体抗炎镇痛药以尽快缓解疼痛，同时根据患者的血尿酸、尿尿酸、肝肾功能情况，予以每日低剂量的别嘌醇50mg 或( 和) 苯溴马隆25mg，以降低血尿酸，促进关节腔中尿酸盐结晶的溶解析出。根据尿常规的pH 值，也可加用小剂量碳酸氢钠，以碱化尿液，将尿pH 维持在6. 5 ～ 6. 8，利于尿酸排出，不易在尿中结聚形成尿路结石。此期一般治疗1～2 周，并在2 周后复查血尿酸及肝肾功能。
2. 2 缓解期 经过1～2 周的治疗，急性痛风性关节炎一般都能被控制，关节红肿热痛的症状明显好转，血尿酸等实验室指标较前改善，即进入临床缓解期。曹教授认为此期炎症虽然消除，但嘌呤代谢障碍并未解除，血尿酸依然高于正常值，若饮食不慎，不注意调养，关节疼痛还会复发，所以缓解期仍需坚持治疗。药用痛风汤剂或痛风胶囊( 院内制剂) 1 ～2 个月，标本兼顾，注意加用养血祛风、健脾和胃或补益肝肾之药调整治疗。同时根据化验结果，酌情调整西药用量，将血尿酸降至理想目标( 通常300µmol /L 以下) ，并维持3 个月。
2. 3 恢复期 曹教授认为恢复期患者临床症状基本消失，关节疼痛许久未发，实验室指标基本正常，但久病及肾，此时患者应以脾肾亏虚为基本病理表现。故治疗宜标本兼顾，重在健脾益气，调补肾阴肾阳。同时注意调养，养治结合，控制复发。
3 辨治经验
3. 1 首治其苦，止痛为先 急性期患者最痛苦的症状就是关节疼痛，日轻夜剧，屈伸不得，所以首治其苦，缓解疼痛是急性期治疗的首要目标。曹教授在急性期多加用扶他林、布洛芬等非甾体抗炎镇痛药，适时可以配合中药外洗或中药涂膜剂外用以缓解疼痛，减轻局部肿胀。因为非甾体抗炎药副反应大，会导致肝肾损害、消化道出血等，所以应短期使用，中病即止，或配合奥美拉唑等胃黏膜保护剂使用。
3. 2 既病防变，时时顾护正气 曹教授认为痛风的治疗是一个较长期的过程，病情缠绵，容易导致机体气血津液的亏耗。所以扶正与祛邪的协调平衡、具体应用成为临床取得疗效的关键。曹师常用四君子汤为主补气，以增液、生脉类方保津，用女贞子、墨旱莲、仙茅、仙灵脾调补肾阴肾阳，以白及一味收敛止血，顾护胃气，保护胃黏膜，缓解胃痛、反酸等消化道不适，灵活化裁，并注意脾肾双调，顾护先天与后天之本。在降尿酸药物的应用上，考虑到别嘌醇与苯溴马隆副反应较大，所以用药通常从小剂量开始，初始计量通常为1 /4 片、半片，每日1次或隔日1 次，逐渐增加剂量。同时要定期复查肝肾功能、血常规，发现不良损害，立即停药或换药。
3. 3 兼病同治 痛风患者大多都伴有高血压、糖尿病、高脂血症及肾功能不全等合并症，因此在治疗痛风的同时，还要积极治疗其他合并症，以防止本病与兼病的相互影响，恶性循环。
3. 3. 1 合并局部感染者 如果痛风患者伴有发热且WBC、CRP升高，常提示存在局部感染，需要加用抗生素。通常选用头孢类，因为喹诺酮、青霉素类抗生素大多由肾脏代谢，会竞争性抑制尿酸的排出，使体内尿酸水平升高，故不宜选用。
3. 3. 2 合并高血压者 应避免应用呋塞米和氢氯噻嗪等利尿剂以及含有利尿剂的复方降压制剂，这类药物会降低肾脏排尿酸的能力，引起尿酸的升高，从而引起或诱发痛风的发生。曹教授常选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂降压，因为此类药物具有良好的降压、防止心肌增厚、改善心衰的作用，还有增加肾血流量，加速尿酸排泄功效，降压作用平稳持久，对血糖无明显影响，对心、脑、肾等器官均有很好的保护作用，代表药物氯沙坦。
3. 3. 3 合并高脂血症、糖尿病及冠心病者 也应积极予以相应治疗，避免与痛风相互影响，使病情缠绵，进展恶化。其中，尤应注意阿司匹林对血尿酸的影响。研究证明小剂量阿司匹林可导致正常小鼠和高尿酸血症模型小鼠血尿酸水平升高，随给药剂量增加，这种影响减小。这就提示患者特别是痛风和高尿酸血症患者在应用小剂量阿司匹林时应注意监测血尿酸浓度。
3. 4 注重生活调摄 曹教授认为痛风病迁延难愈，除了合理的药物治疗外，平时的生活调摄也至关重要。首先要建立良好的生活习惯，保持乐观的情绪，劳逸结合，适当运动；其次要控制饮食，戒烟禁酒，以低嘌呤饮食为主，严格控制可能导致痛风发作的饮食和生活习惯，急性期嘱患者多饮水，抬高患肢，注意保暖和休息。
4 验案举例
刘某，女，60 岁。2012 年3 月14 日首诊。主诉: 左足第1 跖趾关节间断疼痛5 年余，加重1 周。5 年前患者无明显诱因出现左足第1 跖趾关节疼痛，未予系统诊治，后病情反复发作，关节红肿热痛，功能活动障碍，遂就诊于当地医院，诊断为急性痛风性关节炎，服用芬必得、秋水仙碱等药，症状虽可缓解，但发作几无间断。1 周前，患者因劳累再次诱发左足第1 跖趾关节处疼痛，并累及右足第1 跖趾关节。现症: 双足跖趾关节红肿疼痛，左足尤甚，活动受限，行走困难，伴腰痛乏力，头痛，口苦咽干，大便偏干，夜尿频，夜寐欠安，舌暗红苔黄腻，脉弦滑。查体: 形体肥胖，面色萎黄，表情痛苦，双足第1 跖趾关节红肿疼痛，伴关节变形，左足尤甚，触之局部皮温升高，压痛明显，血压: 150 /90mmHg。实验室检查: 肾功能: 血尿酸522. 5( 147. 5 ～ 371. 7 ) μmol /L， 血肌酐217. 1μmol /L，BUN 12. 36mmol /L; 肝功能正常; 24 小时尿肌酐10. 5mmol，24 小时尿尿酸2. 9mmol; 尿微量白蛋白2002. 0mg /L，尿微量总蛋白2. 44g /L，尿N－乙酰葡萄糖苷酶6. 80U/L，半乳糖苷酶3. 10U/L; 尿常规:尿蛋白: ( ++) ; 血常规: WBC 10. 49×109 /L。既往史: 高血压病史20 余年; 冠心病病史2 月余; 2 型糖尿病病史10 余年; 陈旧脑梗死病史20 余年。初步诊断为: 痛风病，急性期；高血压病2 级( 极高危)；2 型糖尿病；冠心病；慢性肾功能不全。中医辨证: 痹症，湿热内蕴、痰瘀痹阻型。根据急则治标、缓急止痛的原则，选用自拟痛风汤剂加味: 土茯苓30g，粉萆薢30g，延胡索20g，百合20g，天麻15g，钩藤30g，寄生20g，鸡血藤15g，生黄芪15g，陈皮10g。14 剂，水煎服，日1 剂; 肾消颗粒5g，每天2 次( 医院制剂，含菟丝子、黄芪、地黄等，主治脾肾两虚型糖尿病肾病及各种肾脏病变引起的蛋白尿) ; 头孢呋辛酯片0. 25g，每天2 次; 扶他林75mg，口服; 必要时别嘌醇0. 05g，每天1 次，服用2 天，如无明显不适，第3 天加量至0. 1g ，每天1次。并嘱控制饮食，以低嘌呤饮食为主，多饮水，抬高患肢，注意保温和休息。2 周后复查。2012 年3月28 日二诊: 患者关节疼痛明显减轻，无红肿，皮温正常，活动时仍感关节不适，乏力，时有吞酸、恶心、胃腕部灼热，二便调，夜寐安。舌红苔薄白，脉沉细。血压: 140 /90mmHg。实验室检查: 血常规: 白细胞计数9. 55 × 109 /L，红细胞计数3. 62 ×1012 /L，血红蛋白浓度107g /L，红细胞压积31. 9%，提示大致正常; 肾功能: BUN 9. 08mmol /L，肌酐191. 8μmol /L，尿酸345. 90 umol /L，提示肾功能不全; 尿酶四项: 尿微量白蛋白1944. 0mg /L，尿微量总蛋白2. 34g /L，提示肾功能受损。泌尿彩超示: 双肾实质受损，左肾囊肿。诊断为: 痛风病，缓解期；肾功能不全。中药汤剂原方去天麻、钩藤、寄生、黄芪，加黄精10g，女贞子15g，墨旱莲15g，山药30g，牡丹皮10g，白及10g。水煎服，日1 剂。予：肾消颗粒5g，每天2 次。别嘌醇0. 05g，每天1 次。嘱患者控制饮食，多饮水，适度运动。1 个月后复查。2012 年4 月27 日三诊: 关节活动自如，未发疼痛，乏力，胸闷，食欲欠佳，睡眠可，二便调，舌淡红苔白腻， 脉沉细。复查: 肾功能: 血尿酸:368. 9μmol /L， 血肌酐: 226. 5 μmol /L， 尿素:9. 84mmol /L; 24 小时尿肌酐: 9mmol /L，24h 尿尿酸: 1. 8mmol /L; 尿微量白蛋白1685. 0mg /L，尿微量总蛋白2. 44g /L，提示肾功能受损。诊断为: 痛风病，恢复期; 肾功能不全。治宜标本兼顾，健脾益肾。继以痛风汤剂加味治疗，方用: 土茯苓30g，粉萆薢30g，延胡索20g，百合20g，天麻15g，钩藤15g，桑寄生20g，鸡血藤15g，生黄芪15g，陈皮10g，木香10g，砂仁10g，焦神曲20g。日1 剂，水煎服。别嘌醇减量至0. 05g，隔天1 次。嘱患者待血尿酸降至300μmol /L 以下并稳定持续3 个月时可以停用别嘌醇，逐渐恢复正常饮食。
5 讨论
研究证明，老年人性激素水平的下降与许多疾病有明确的相关性。雌激素可以促进尿酸的排泄，而女性更年期后雌激素水平的下降，可能是造成高尿酸血症、痛风的原因。本例患者60 岁，属更年期后，且合并有高血压、糖尿病、肾功能不全等多种疾病，使得其痛风的病因更为复杂，治疗也相对困难。曹教授运用中西医结合的方法治疗痛风，疗效显著。中医治疗以痛风汤剂为主，随症加减。痛风汤剂中的主要药物有土茯苓、萆薢、延胡索等。土茯苓，味甘淡，性寒，主入脾胃二经，有降浊解毒利湿、舒经通络之功，用之为君药、萆薢，苦甘性平，主入肾、膀胱二经，有分利清浊之功，用之为臣药、元胡活血散瘀，利气止痛，既入血分，又入气分，既能行血中之气，又能行气中之血，为活血利气止痛之良药，用以为佐药。本方重用土茯苓、萆薢，两药皆可除湿解毒、利关节，不但能降低血尿酸水平，又可解除骨节肿痛。配合元胡活血散瘀，通络止痛，增强疗效。临证中曹老师常用中药白及顾护胃气，保护胃黏膜，白及性味苦甘、涩、寒，入肺胃、肝、经，具有收敛止血、消肿生肌之功效，主要用于治疗肺胃出血、痈肿疮疡、手足皲裂、水火烫伤之证，现代药理研究表明白及主要含有菲类衍生物、胶质和淀粉等，具有较强的止血、抗溃疡、抗菌、抗肿瘤及促进伤口愈合的作用。对于关节痛甚者，可加姜黄、海桐皮；关节肿甚者加浙贝、泽泻、泽兰；发热者加青蒿、银花藤；对于兼有口干口苦者，加丝瓜络、天花粉；舌苔黄腻者，加绵茵陈。若兼舌暗瘀象，则加用鸡血藤以加强活血功效。
在西药的应用上，对于肝肾功能正常、无肾结石、用药无过敏反应且尿尿酸排泄较少的患者，曹教授主张抑制尿酸生成药( 如别嘌醇) 和促进尿酸排泄药( 如苯溴马隆) 的联合应用。根据患者个体情况，通常先从低剂量开始应用一种，如无不良反应，在“阶梯式”加用另一种药。临床实践证明，如此“阶梯式”联合用药，既能增强疗效，又可避免不良反应，效果显著。
